0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Комбинированная терапия при артериальной гипертензии

Комбинированная терапия артериальной гипертензии: новые возможности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — О. А. Кисляк

Текст научной работы на тему «Комбинированная терапия артериальной гипертензии: новые возможности»

Комбинированная терапия артериальной гипертензии: новые возможности

В последние годы произошли значительные изменения в определении подходов к диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ). Показано, что взаимосвязь между уровнем артериального давления (АД) и риском сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и сердечно-сосудистой смертности (ССС) является величиной постоянной и не зависит от других факторов риска. В связи с этим вопросы уточнения характеристик АГ и разработки новых принципов ее лечения продолжают оставаться предметом многочисленных исследований, на основе которых создаются выверенные клинические рекомендации. Современные принципы лечения АГ основаны на представлениях о необходимости эффективного снижения АД до целевого уровня для профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и снижения сердечнососудистой смертности.

В комплекс лечебных мероприятий для контроля АД входят как немедикаментозные методы лечения (изменение образа жизни, увеличение физических нагрузок, отказ от курения, нормализация избыточной массы тела, ограничение употребления соли и др.), так и медикаментозные антиги-пертензивные препараты, роль которых особенно значима.

Основные положения, касающиеся медикаментозной терапии пациентов с АГ, представлены в Российских рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению 2004 г (второго пересмотра) [1], а также в международных рекомендациях [2], последними из ко-

торых являются Рекомендации Европейского общества артериальной гипертензии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2007 г. [3].

Основные принципы антигипертензивной терапии

При назначении антигипертензивной терапии необходимо учитывать, что основная ее польза связана с непосредственным снижением АД. Одно из важнейших условий обеспечения адекватного контроля АД — оптимальный выбор антигипертензивного средства. В связи с этим ко всем антиги-пертензивным препаратам предъявля-

ются довольно жесткие требования, прежде всего, в отношении продолжительности действия. В настоящее время рекомендуется использовать только препараты с продолжительностью гипотензивного эффекта не менее 24 ч, причем предпочтение следует отдать препаратам, эффективно действующим более суток. Антигипертен-зивные препараты должны обладать минимумом побочных эффектов, что может реально влиять на повышение приверженности пациентов лечению.

Выбор антигипертензивного препарата, помимо всего прочего, должен быть основан на особенностях действия препарата и его принадлеж-

Оксана Андреевна Кисляк —

докт. мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии Московского факультета РГМУ.

Таблица 1. Препараты, рекомендуемые для лечения АГ у определенных категорий пациентов с АГ (Рекомендации ЕОАГ и ЕОК, 2007) [3]

Категории пациентов Классы антигипертензивных препаратов

Субклинические поражения органов-мишеней

Гипертрофия левого желудочка ИАПФ, АК, БРА

Бессимптомный атеросклероз АК, ИАПФ

Микроальбуминурия ИАПФ, БРА

Нарушение функции почек ИАПФ, БРА

Перенесенный инсульт Любой антигипертензивный

Перенесенный инфаркт миокарда ББ, ИАПФ, БРА

Стенокардия ББ, АК

Сердечная недостаточность Диуретики, ББ, ИАПФ, БРА,

Фибрилляция предсердий БРА, ИАПФ

Фибрилляция предсердий (постоянная форма) ББ,недигидропиридиновые АК

Конечная стадия заболевания почек/протеинурия ИАПФ, БРА, петлевые диуретики

Атеросклероз периферических артерий АК

(с клиническими проявлениями)

Изолированная систолическая АГ Диуретики, АК

Метаболический синдром ИАПФ, БРА, АК

Сахарный диабет ИАПФ, БРА

Беременность АК, метилдопа, ББ

Представители черной расы Диуретики, АК

Обозначения: АК — антагонисты кальция, ББ — Р-блокаторы, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II, ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

ности к определенному классу. В настоящее время на основании результатов клинических исследований, проведенных по правилам доказательной медицины, установлены ситуации преимущественного выбора препаратов определенного класса (табл. 1).

Так, при изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ) существуют показания для назначения диуретиков и антагонистов кальция (АК), при стенокардии — р-бло-каторов (ББ) и АК. В то же время следует признать, что, возможно, самыми полезными с патогенетической точки зрения препаратами для лечения АГ являются средства, блокирующие ре-нин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), так как ангиотензин II (АТ II) оказывает неблагоприятное влияние на всех этапах сердечно-сосудистого континуума (рис. 1). К блокаторам РААС относятся ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Их назначение предпочтительно и после перенесенного инфаркта миокарда, и при гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), и при микроальбуминурии, протеинурии и поражении почек, и при сахарном диабете (СД) и других состояниях.

Еще одним принципом ведения больных с АГ является использование двух стратегий лечения: монотерапии и комбинированной терапии (рис. 2). В настоящее время считается, что монотерапия на начальном этапе лечения показана при мягкой АГ у пациентов с низким или умеренным сердечно-сосудистым риском, а комбинация из двух препаратов в низких дозах предпочтительна в качестве первого шага при АГ II и III степени у пациентов с высоким и очень высоким сердечнососудистым риском. Впервые равные возможности для монотерапии и комбинированной терапии на начальном этапе лечения были декларированы в Рекомендациях ЕОАГ и ЕОК 2003 г. [2]. Следует, однако, отметить, что в последнее время акцент сделан в пользу рациональной комбинированной терапии, так как показано, что при монотерапии достижение целевого АД воз-

Рис. 1. Ангиотензин II и сердечно-сосудистый континуум.

Стартовая терапия для достижения целевого АД

Рис. 2. Выбор стратегии терапии для достижения целевого уровня АД [3].

можно лишь у 50% больных с АГ I степени без сердечно-сосудистых осложнений. По данным большинства проведенных исследований использование комбинированной терапии приводит к достижению большей частоты и выраженности снижения АД по сравнению с монотерапией. Так, в исследовании Hypertension Optimal Treatment (HOT) [4] снижение АД

Комбинированная терапия артериальной гипертонии: эффективно и удобно

Опубликовано в журнале:
«Русский медицинский журнал», 2011, ТОМ №19, № 2, с. 1-6

Профессор Л.М. Житникова
1 МГМУ имени И.М. Сеченова

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения как в России, так и во всем мире. Это обусловлено ее широкой распространенностью и высоким риском осложнений – ишемической болезни сердца (ИБС), мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности.

В России у 40% мужчин и женщин старше 18 лет отмечаются повышенные показатели артериального давления (АД). Наибольшее число больных АГ в старших возрастных группах. Среди молодых людей распространенность АГ ниже, однако чем раньше она развивается, тем существеннее влияет на продолжительность жизни, уменьшая ее. Известно, что ожидаемая продолжительность жизни мужчины, у которого в возрасте 35 лет уровень АД – 120/80 мм рт. ст., составляет 76 лет. В то же время ожидаемая продолжительность жизни 35–летнего мужчины с уровнем АД 150/100 мм рт. ст. составляет всего лишь 55 лет (при отсутствии врачебного вмешательства) [1].

Необходимость снижения повышенного АД опирается на огромную доказательную базу и на сегодняшний день не вызывает сомнений. Польза от снижения АД до целевых значений подтверждается как результатами проспективных клинических испытаний, так и реальным увеличением продолжительности жизни взрослого населения США и Западной Европы по мере улучшения популяционного контроля А Г. В частности, мета–анализ 61 проспективного и обсервационного исследования (1 млн. пациентов, 12,7 млн. пациенто–лет) показал, что снижение систолического АД (САД) всего на 2 мм рт. ст. обеспечивает снижение риска смерти от ИБС на 7%, а смерти от мозгового инсульта на 10%, снижение же АД на 20/10 мм рт.ст. обеспечивает уменьшение сердечно–сосудистой смертности в 2 раза [2].

Читать еще:  Обмороки при ишемии головного мозга

Наиболее очевидным барьером для широкого внедрения рациональных стратегий контроля АД в развивающихся странах является высокая стоимость антигипертензивных препаратов. Следует отметить, что речь идет об относительной дороговизне, поскольку в настоящее время имеются достаточно дешевые генерики основных антигипертензивных средств, позволяющих контролировать АД с минимальными затратами. Например, J.F. McFadyen (2007) приводит такие расчеты по основным генерикам: международная стоимость 1 таблетки атенолола (50 мг) – 1,1 цента, нифедипина с замедленным высвобождением (20 мг) – 1,9 цента, гидрохлоротиазида (25 мг) – 0,3 цента, эналаприла (20 мг) – 4,5 цента; соответственно, например, годичные затраты на антигипертензивную терапию с ежедневным приемом гидрохлоротиазида могут составлять всего около 1 доллара (табл. 1). Теоретически это доступно для любой страны мира. Но на практике для значительной части населения многих стран недоступны даже такие препараты. Эксперты уверены, что подобное лечение могут получать все больные АГ даже в самых бедных странах мира, особенно если правительствами будет проведен подсчет экономической выгоды от предупреждения сердечно–сосудистых событий у таких пациентов и сделаны соответствующие выводы [3].

Таблица 1. Цель лечения больных АГ и пути ее достижения [4]

Достижение цели требует контроля за повышенным АД per se, а также коррекции всех обратимых факторов риска. АД следует снижать, по крайней мере, до 160 мм рт. ст.), причем среди них были пациенты не только с эссенциальной, но и симптоматической А Г. Особенностью данного исследования явилось то, что уже в начале лечения больным назначали комбинацию эналаприла и индапамида. Причем если доза индапамида была постоянной – 2,5 м г, то доза эналаприла варьировалась в зависимости от исходного уровня АД. Вместе с тем врачи имели возможность корректировать дозы в зависимости от достижения целевого уровня АД в течение 14 нед. Средняя доза эналаприла в исследовании составила 15,2 м г. В результате терапии больных АГ дифференцированными дозами эналаприла и индапамида удалось достичь существенного снижения как САД, так и ДАД. При этом у 70% пациентов удалось достичь целевого уровня АД, несмотря на его весьма высокий исходный уровень. Побочные реакции были отмечены лишь у 8,1% больных, причем у 5,4% они были обусловлены чрезмерным снижением АД, что может быть устранено при более аккуратном подборе дозировок препаратов. Главный вывод исследования состоит в том, что эффективность и безопасность комбинации эналаприла с индапамидом в лечении АГ не зависят от пола, возраста и причины, вызвавшей повышение АД (первичная АГ или вторичная АГ почечного генеза).

Результаты исследования ЭПИГРАФ позволили отработать наиболее эффективные дозы эналаприла и индапамида для больных АГ различной степени, что стало основой для создания трех видов препарата Энзикс: Энзикс – 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (однократный прием утром) для больных АГ 1 степени; Энзикс Дуо – 10 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (утром) + 10 мг эналаприла (вечером) для больных АГ 2 степени; Энзикс Дуо форте – 20 мг эналаприла и 2,5 мг индапамида (утром) + 20 мг эналаприла (вечером).

Эффективность и безопасность препарата Энзикс оценивали в исследовании ЭПИГРАФ–2, которое по дизайну являлось сравнительным рандомизированным многоцентровым, включавшим 9 центров в России и 1 – в Сербии [21,25]. Всего в исследование были включены 313 больных, рандомизированных в две группы. В группу препарата ЭНЗИКС вошли 211 пациентов, в группу контроля – 102. В контрольной группе проводили лечение другими классами АГП (кроме ингибиторов АПФ и диуретиков). Общая длительность терапии составила 14 нед.

При анализе числа больных, у которых в результате лечения нормализировался уровень АД, некоторые преимущества имела группа пациентов, получавших Энзикс (72,5%), по сравнению с группой контроля (66,7%). И это несмотря на то, что САД в основной группе было исходно на 2,7 мм рт. ст. выше, чем в контрольной. Если суммировать общее число больных, положительно отреагировавших на лечение (число пациентов с нормализацией АД или снижением САД на >20 мм рт.ст. от исходного уровня), то к концу лечения оно достигло 82,4% в среднем по группе, принимавшей Энзикс, причем среди пациентов АГ 1 степени эта величина составляла 89,8%, а у больных АГ 2 степени – 77,2%.

В недавнем исследовании, проведенном на Украине, изучалось влияние длительной терапии нефиксированной комбинацией эналаприла и индапамида в 1 блистере (Энзикс, Энзикс Дуо) на суточный профиль АД и параметры ремоделирования ЛЖ, его систолическую и диастолическую функцию, а также качество жизни пациентов со стабильной АГ [31]. В исследование были включены 40 пациентов (средний возраст 53,2±4,9 года) с АГ 1 и 2 степени и давностью заболевания 8,5±2,3 года. Длительность терапии составила 6 мес. Титрование и повышение дозы проводили при необходимости на 2 и 4–й неделе исследования до достижения целевого уровня АД (Выполняли суточное мониторирование АД, эхокардиографию с расчетом массы миокарда и определением диастолической функции ЛЖ, оценивали качество жизни. Результаты показали, что у больных АГ длительный прием комбинации эналаприла и индапамида (Энзикс, Энзикс Дуо) значительно улучшает показатели величины и скорости утреннего подъема АД и позитивно влияет на вариабельность АД. Длительный прием данной комбинации приводил к снижению индекса массы и относительной толщины миокарда ЛЖ на 14,1% (рИсследовательским коллективом НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова (Москва) проведено сравнение клинической эффективности комбинированного лечения эналаприлом и индапамидом в одном блистере (препарат Энзикс) и обычного лечения эналаприлом и индапамидом пациентов с А Г, а также оценка приверженности терапии при двух режимах лечения в амбулаторных условиях [32]. В исследование были включены 60 больных АГ. Пациенты первой группы получали эналаприл и индапамид в виде нефиксированной комбинации в одном блистере, второй группы – эналаприл (10 или 20 мг) и индапамид (2,5 мг) в свободной комбинации. Титрование и увеличение дозы для достижения целевого уровня АД (В заключение отметим, что, выбирая гипотензивную терапию, врач основывается на эффективности, безопасности и удобстве предлагаемого пациенту лечения. Эти критерии включают в том числе степень снижения общего сердечно–сосудистого риска, риска поражения органов–мишеней и развития метаболических нарушений под влиянием гипотензивной терапии. Нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида в одном блистере (Энзикс, Энзикс Дуо и Энзикс Дуо Форте), доказавшая свою эффективность и хорошую переносимость, обеспечивает бóльшую гибкость назначения, возможность использования различных дозировок входящих в его состав препаратов уже на старте лечения и удобство титрования доз при необходимости усиления антигипертензивного эффекта и может быть рекомендована для широкого использования в практике лечения АГ.

Лечение гипертонической болезни современными медикаментозными препаратами по схемам и народными средствами

Повышенное давление в течение длительного времени носит название гипертонии (или гипертензии). В 90% случаев диагностируется артериальная эссенциальная гипертензия. В остальных случаях имеют место вторичные артериальные гипертензии. Лечение гипертонической болезни предполагает особую схему применения и специфическую комбинацию лекарственных препаратов, это гарантирует эффективность лечения на разных стадиях заболевания.

Читать еще:  Лечение варикозного расширения вен зелеными помидорами

Что такое гипертоническая болезнь

Нормальным считается артериальное давление 120/70 (± 10 миллиметров ртутного столба). Цифра 120 соответствует систолическому давлению (давление крови на стенки артерий во время сокращения сердца). Цифра 70 – диастолическому давлению (давление крови на стенки артерий во время расслабления сердца). При продолжительном отклонении от нормы диагностируют определенные стадии гипертонической болезни:

Стадия (или степень)

Гипертония очень распространенная патология. До сих пор остаются не выясненными причины ее возникновения. Вид гипертензии эссенциальная обозначает болезнь с невыясненной этиологией. К вторичным гипертензиям, которые возникают у 10% пациентов, относятся:

  • почечные;
  • эндокринные;
  • гемодинамические;
  • неврологические;
  • стрессовые;
  • гипертония беременных;
  • употребление биологически активных добавок;
  • прием противозачаточных препаратов.

В организме человека существует система, которая регулирует артериальное давление. При повышении давления крови на стенки крупных кровеносных сосудов срабатывают рецепторы, которые в них находятся. Они передают нервный импульс в головной мозг. Центр управления деятельностью сосудов находится в продолговатом мозге. Реакцией является расширение сосудов и снижение давления. При понижении давления система выполняет противоположные действия.

Увеличение давления крови может быть связано со многими причинами:

  • ожирение, лишний вес;
  • нарушение работы почек;
  • дисфункция щитовидной железы;
  • сахарный диабет и другие хронические заболевания;
  • недостаток магния;
  • онкологические заболевания надпочечников, гипофиза;
  • психологические стрессы;
  • наследственность;
  • отравление ртутью, свинцом и другие причины.

Существующие теории о причинах возникновения заболевания не имеют научного обоснования. Пациенты, которые столкнулись с этой проблемой, вынуждены постоянно прибегать к помощи лекарственных средств, чтобы облегчить физическое состояние. Лечение при гипертонической болезни направлено на снижение и стабилизацию показателей артериального давления, но не устраняет первопричину.

Симптомы на разных стадиях заболевания отличаются. Первичные проявления патологии человек может долгое время не ощущать. Приступы тошноты, головокружения, слабости связывать с переутомлением. Далее наблюдаются: шум в голове, онемение конечностей, снижение работоспособности, ухудшение памяти. При длительном повышении давления постоянным спутником становится головная боль. На последней стадии гипертонии могут возникать опасные осложнения: инфаркт миокарда, ишемический инсульт, повреждение сосудов, почек, образование тромбов.

Лечение артериальной гипертензии

Все методы лечения, которые направлены на лечение артериальной гипертонии, можно разделить на группы: медикаментозные, немедикаментозные, народные, комплексные. Любой из выбранных способов лечения направлен не только на приведение в норму показателей давления в артериях. Это терапевтические мероприятия, которые предотвращают необратимые изменения в мышечной ткани сердца и артерий, призваны обеспечить защиту органов-мишеней, предусматривают устранение факторов риска, которые способствуют развитию патологического состояния.

Принципы лечения гипертонической болезни

При начальных проявлениях болезни и с целью ее профилактики нужно придерживаться общих принципов лечения, которые помогут скорректировать состояние и избежать обострения:

  • снижение употребление поваренной соли, оно не должно превышать 5 г в сутки (при тяжелых состояниях полное обессоливание);
  • коррекция массы тела при наличии лишних килограммов, ожирения;
  • посильная двигательная активность;
  • отказ от курения, употребления алкогольных и тонизирующих напитков;
  • применение успокоительных травяных сборов, препаратов на растительной основе при чрезмерной эмоциональной возбудимости;
  • ограничение влияния стрессовых факторов;
  • ночной сон 7, а лучше 8 часов;
  • употребление пищи, богатой калием.

Стандарт лечения

При диагностированной артериальной гипертонии залогом успешной стабилизации состояния пациента – постоянный врачебный контроль. Недопустимо самостоятельное применение таблеток для снижения давления. Необходимо знать силу и механизм действия препарата. При проявлении мягкой гипертонии или пограничной лечение стандарт лечении ограничивается уменьшением количества соли в рационе.

При тяжелых формах гипертензии назначают лекарственную терапию. Сильные препараты – это Атенолол и Фуросемид. Атенолол – средство из группы b-селективных адреноблокаторов, действенность которого проверена временем. Это средство относительно безопасно для больных с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом и другими заболеваниями легких. Препарат эффективен при условии полного исключения соли из рациона. Фуросемид – проверенный диуретик. Доза лекарств определяется врачом.

Комбинированная терапия при гипертонической болезни: нелегкие ответы на простые вопросы

О статье

Для цитирования: Садовникова И.И. Комбинированная терапия при гипертонической болезни: нелегкие ответы на простые вопросы // РМЖ. 2008. №7. С. 496

Возрастающий процент больных гипертонической болезнью (ГБ) в общей массе населения, к сожалению, становится общепризнанным фактом. Число провоцирующих факторов риска увеличивается с каждым годом. Поэтому актуальность эффективного лечения за­болевания, грозящего летальными осложнениями и ин­ва­лидизацией пациентов, несомненна. Количество ме­ди­каментозных препаратов велико, что нередко ставит врача в сложное положение в принятии решения о наиболее рациональном выборе. Алгоритм поведения и клинического мышления примерно выглядит следующим образом.

1. На первом этапе формируется представление о принципиальном подходе к терапии: монотерапия или комбинированная терапия?
Чему отдать предпочтение?
Ориентиром являются цифры артериального давления (АД). Известная классификация степеней артериальной гипертензии (АГ) приведена в таблице 1.
В 2003 году в отчете Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и ле­чению высокого риска артериального давления (JNC–7) рекомендовался переход на комбинированную терапию не только при низкой эффективности монотерапии, но и в случае повышения АД у больного на 20/10 мм рт.ст. выше целевого уровня.
Рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов (European Society of Hypertension – European society of Cardiology Guidelines Committee, 2003) также констатируют: для достижения целевых уровней АД у большинства паци­ентов требуется комбинированная терапия. Монотерапия возможна преимущественно при АГ I степени.
Новые рекомендации ВНОК по диагностике и лечению АГ (2004) содержат указания на применение комбинированной терапии у пациентов с АД более 160/100 мм рт.ст. в сочетании с сахарным диабетом, протеинурией, хронической почечной недостаточностью (табл. 2).
2. Преимущества и недостатки комбинированной терапии на начальном этапе лечения.
Любая терапия начинается с применения низких доз препарата. В первую очередь это объясняется определением индивидуальной переносимости лекарственного препарата в каждом конкретном случае. Такой подход получил название «пошаговой», или «ступенчатой» терапии – постепенное повышение дозы препарата (stepped–care) и последовательная терапия (sequential therapy) – последовательная замена одного препарата другим. Преимуществом монотерапии является возможность отыскать для пациента наиболее оптимальный вариант единственного препарата, однако его подбор часто занимает слишком много времени, что вызывает негативную реакцию со стороны пациента и отказ от лечения. Кроме того, эффект достигается зачастую по­вы­шением доз лекарственного вещества. Парал­лель­но возрастает число побочных осложнений. Отмечено, что при АГ I и II степени достижение целевых показателей АД единственным препаратом на практике возможно только у 30–50% больных при отсутствии признаков поражения органов–мишеней и сопутствующих заболеваний.
Эффективность применения комбинированной терапии ГБ основана на способности одновременного воздействия на различные звенья патогенеза препаратами разных групп. Кроме того, очевидно, что уменьшение дозы лекарственных средств позволяет снизить риск побочных эффектов.
Но начало терапии с двух и более препаратов способно вызывать потенциальную экспозицию к препарату, который не является необходимым в данной ситуации. Это один из очевидных недостатков.
3. Какие дополнительные факторы необходимо оценивать при подборе препаратов комбинированной терапии.
Повышение АД по мере прогрессирования заболевания сопровождается поражением органов–мишеней и наличием сопутствующих клинических состояний. И то и другое нуждается либо в медикаментозной коррекции, либо в протекторном воздействии. Факт наличия у больного ИБС требует тщательного подбора гипотензивной терапии без нежелательного воздействия на сократительную способность миокарда, но обладающего антиангинальным эффектом. Проявление ИБС в виде нарушений ритма требует антиаритмического механизма действия комбинированных препаратов.
В последние годы увеличилось число выявляемого сахарного диабета, как манифестирующего заболевания с последующим присоединением АГ. Недопустимо назначение препаратов, увеличивающих показатели гликемии, провоцирующих декомпенсацию патологического процесса (диуретики, b–блокаторы).
Кроме того, в целом у 80% страдающих ГБ пациентов диагностируется метаболический синдром, играющий центральную роль в патогенезе ГБ. Мета­бо­ли­че­ская нейтральность препаратов, а по возможности и способность вызывать регресс патологических изменений в настоящее время предопределяют конечный выбор лекарственного средства.
4. В настоящее время на фармацевтическом рынке известны сочетания комбини­ро­ванных гипотензивных препаратов.
Требования, предъявляемые к комбинированным препаратам:
– воздействие на различные прессорные механизмы повышения АД,
– синергизм действия,
– отсутствие усиливающего влияния на факторы риска,
– благоприятное воздействие на органы–мишени,
– возможность сочетания различных дозировок комбинируемых препаратов,
– снижение частоты побочных эффектов (низкая доза препаратов + взаимная нейтрализация их побочных эффектов),
– удобство приема, что увеличивает приверженность пациентов к лечению.
Поскольку все перечисленные выше препараты представляют собой комбинацию препаратов первого выбора, говорить о механизмах терапевтического воздействия не приходится. Многочисленные публикации на основе многоцентровых рандомизированных исследований убедительно доказали значимость и эффективность этих групп в лечении ГБ.
В данной ситуации целесообразно сделать акцент на синергизм механизмов и особенностях каждого из представленных сочетаний.
Диуретики и ингибиторы АПФ – при их применении достижение целевого уровня отмечается более чем у 80% больных ГБ.
+ – высокая антигипертензионая эффективность
– органопротекторный эффект – регресс ГЛЖ ,
– нефропротекция – особенно у больных СД,
– восстановление эндотелиальной дисфункции.
Особенно эффективны:
– у пожилых лиц,
– при наличии сочетанной сердечной недостаточности, диабетической нефропатии.
– при неэффективности монотерапии иАПФ.
Диуретики и b–адреноблокаторы: эффективность применения данной комбинации отмечена у 75% пациентов.
Высокая эффективность объясняется способностью перекрестно перекрывать побочные действия комбинированных препаратов: b–блокаторы снижают повышение активности ренина плазмы крови, вызываемое диуретиками. Диуретики контролируют подъем натрия, провоцируемый b–блокаторами. Кроме того, низкая стоимость препарата повышает приверженность к нему пациентов. Отрицательными свойствами считаются негативное воздействие при метаболическом синдроме на показатели липидного и углеводного обменов, прогрессирование эректильной дисфункции.
Диуретики и блокаторы рецепторов АII высокоэффективны, так как позволяют блокировать развитие гипертензионных механизмов на уровне синтеза химаз (рис. 1), что формирует более специфический эффект действия.
Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. От­ме­чен выраженный гипотензивный и органопротекторный эффект, включая регресс атеросклеротических из­менений сосудистой стенки. Особые рекомендации: эффективны при наличии гипертонической и диабетической нефропатии (за счет снижения клубочкового давления и степени экскреции альбумина).
b–блокаторы и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Хо­рошая комбинация в терапии больных ГБ в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения. При сочетании с ан­тагонистами кальция недигидропиридинового ряда (дилтиазем, ве­ра­памил) воз­можно усиление сходных побочных эф­фектов (брадикардии, на­ру­шения атрио–вен­три­ку­лярной проводимости и т.д.).
Одним из требований современной медицины яв­ляется формирование у пациентов приверженности к проведению терапии. Это особенно важно в лечении ГБ, так как, по сути, оно растягивается на всю жизнь. По­яв­ление комбинированных лекарственных средств (табл. 3) и монопрепаратов в ретардных, про­лонгированных формах позволяют укрепить авторитет врача в беседах с па­циентами.
Остается единственное уточнение: время при­е­­ма препарата.
Интересные сведения можно почерпнуть из такого раздела современной медицины, как «хронотерапия», наука о циркадных (биологических) ритмах человека. Динамика изменений АД здоровых людей обусловлена гормональными сдвигами, фотопериодичностью, уровнем активности человека и выражается в повышении давления в период с утра и до полудня и снижением до минимума к середине ночи. У больных ГБ зафиксированы нарушения суточного ритма секреции гормонов (адреналина, ДОФА, норадреналина, дофамина, экскреции с мочой 17–КС и 17–ОКС) и электролитов (экскреции с мочой калия, натрия, магния и фосфора). Происходящие изменения расцениваются, как состояние напряжения в деятельности кардиоваскулярной системы с максимумом в вечерние и ночные часы. За­фиксированы и сезонные колебания показателей гемодинамики, особенно в осенне–весенний период. Зимой и летом ритм нормализуется. При назначении препаратов различных групп с учетом циркадных ритмов были получены поразительные результаты: стойкий гипотензивный эффект и клинический эффект наступает в 2,5 раза быстрее при меньших дозах препарата и в 4–6 раз меньше фиксируется частота осложнений. Например, прием дихлортиазида в 14 часов дает максимальный эффект при том, что назначение в 6 утра вызывает повышение АД. Назначение верапамила в 15 и 20 часов создает усло­вия для урежения ЧСС в 4 раза больше, чем его утренний прием. Аналогичные эффекты отражаются и в гипотензивной терапии.
Приведенные сведения обязательно должны учитываться в подборе терапии для получения лучшего результата в лечении больных ГБ.

Читать еще:  Первая медицинская помощь при наружном кровотечении

Литература
1. Ж.Д.Кобалава, М.А. Ефременцова. Комбинированная антигипертензионная терапия у пациентов с АГ и хронической нефропатией. Сердце, том 4, №3, 2005 г.
2.. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. , 2–ой пересмотр. – Комитет экспертов ВНОК, 2004 г.
3. Преображенский Д. В. Сидоренко Б. А, Шатунова И. М., Стеценко Т. М., Скавронская Т. В.Тиазидные и диазидоподобные диуретики как краеугольный камень современной антигипертензивной терапии. Российский кардиологический журнал N 4 2004
4. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Ч.II, – М., 2000.
5. Сорокин Е.В., Карпов Ю.А. Возможности предотвращения сердечно–сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом II типа. РМЖ т.11, №19, 2003 г.
6. О.М. Хромцова, Н.Н.Кустова, В.В.Загайнов. О хронофармакологическом подходе к долгосрочному лечению гипертонической болезни.
7. И.Е.Чазова, Л.Г.Ратова. Комбинировананая терапия артериальной гипертонии. Сердце. Том 4, №3, 2005 г.
8. К.Л.Юрьев. К вопросу о преимуществах комбинированной терапии при артериальной гипертензии. Экватор. Укр. Мед. Часопсис,1, 1/11,2007.
9. Blookes L. “More antihypertensive treatment trials in the elderty: PROGRESS, Syst–Eur, VALUE, HYVET” Medscape coverage of 1st Joint Meeting of the International and European Societies of Hypertension.
10. Combination Pharmacotherapy and Public Health Research Working Group(2005) Combination pharmacotherapy for cardiovascular disease. Ann.Inter.Mtd.
11. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI) // Arch. Intern. Med., 1997; 157: 241–2446.
12. Chobanian A. N., Bakris G. L., Black H. R. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report // JAMA, 200–; 289: 2560–2571.
13. Kaplan N.M. Diuretics: Cornerstone of antihypertensive therapy // Amer. J. Cardiol., 1996; 77: 3B–5B.
14. Neaton J.D., Grimm R.H., Prineas R.J et al. Treatment of Mild Hypertension Study: final results // JAMA, 199–; 270: 713–724.
15. The Seventh Report of the Joint National Conmittee on Prevantion, Detection and Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. G.A.M.A. 2003 – 289 – 2560 – 2572.

Необходимость применения иАПФ в лечении пациентов с острым инфарктом миокарда не вызывает .

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector