0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Общая стратегия лечения

Общая стратегия современной терапии

В настоящее время терапия, как и диагностика, приобрела самостоятельное значение, стала ведущим разделом медицины. Наряду с частными тактическими приемами, применяемыми при лечении отдельных заболеваний, можно говорить об общей стратегии современной терапии, о ее основных принципах, которые можно свести к следующим (А.В. Фролькис).

Научность. Этот принцип определяется знанием патогенетических механизмов ряда болезней и механизмов действия многих терапевтических средств. Выяснение патогенеза заболеваний помогает врачу выявить те ключевые звенья болезненного процесса, на которые следует направить лечебное воздействие. Раскрытие механизма действия лекарств дает возможность ориентироваться при выборе путей этого воздействия.

Активность. Еще не в столь далеком прошлом терапия не была активной. В большинстве случаев врач не имел действенных средств, способных радикально изменить течение болезни. В настоящее время положение в корне изменилось. Сегодня медицина располагает множеством активных средств, меняющих течение болезни и исцеляющих миллионы людей.

Комплексность. Это один из важнейших принципов, подразумевающий рациональное сочетание эффективных способов лечения. Наиболее полноценным лечение становится, если используются средства этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Например, лечение некоторых инфекционных болезней включает этиотропную терапию – антибактериальные препараты, патогенетическую – средства, воздействующие на иммунобиологическую реактивность больного (сыворотки, гормональные препараты, витамины и т.п.), а также симптоматические средства. К этому при необходимости могут быть добавлены мероприятия по жизненным показаниям.

Индивидуализация. Ее патогенетическими основаниями являются: а) индивидуальные особенности течения заболевания у каждого пациента, зависящие от его индивидуальной реактивности, компенсаторных возможностей организма, уровня функциональных резервов, активности патологического процесса, наличия осложнений и др., т.е. определяется конкретными механизмами развития болезни у данного больного – индивидуальным патогенезом; б) индивидуальные особенности реакции пациента на лекарственные средства, которые определяются течением болезни, генетическими факторами, детерминирующими повышенную чувствительность к лекарственным веществам или невосприимчивость к ним.

Индивидуализация – древний принцип терапии. Попытки индивидуализировать лечение отмечаются уже в сочинениях Гиппократа. Выдающиеся русские клиницисты (М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, В.М. Бехтерев и др.) в своей врачебной деятельности всегда следовали этому принципу. М.Я. Мудров неоднократно подчеркивал: «. одна и та же болезнь, но у двух различных больных требует весьма разнообразного врачевания . » и далее «. врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин – врачевание состоит в лечении самого больного». Г.А. Захарьин в своих «Клинических лекциях» указывал: «Главное правило при назначении лечения – то же, что и при других клинических занятиях . соблюдения . индивидуализирования».

Точный расчет дозировок терапевтических средств и объективная оценка эффективности их действия. Здесь иногда возникают большие трудности отличить психотерапевтический эффект лекарств от его истинного фармакотерапевтического действия, поскольку возможен положительный эффект при применении индифферентных средств (плацебо) у пациентов-плацебореакторов.

Предупреждение побочного действия лекарств. Активность современной терапии имеет и свою теневую сторону. Комплекс нежелательных последствий лекарственного лечения составляет определенную болезненную форму – «лекарственную болезнь». К «лекарственной болезни» относят:

— побочное действие препарата, когда помимо основного фармакологического эффекта возникает нежелательное действие на различные органы и системы;

— нежелательные последствия фармакологического действия лекарственных препаратов (дисбактериоз, обострение инфекционного процесса в результате лизиса микробных тел, распада воспалительного инфильтрата);

— индивидуальную непереносимость лекарственных средств (аллергия).

В связи с этим врач должен проводить ряд мероприятий для предупреждения «лекарственной болезни»: учитывать индивидуальный опыт больного по применению лекарств, в особенности у страдающих аллергическими заболеваниями; учитывать наличие сопутствующих и перенесенных в прошлом болезней; при необходимости назначать «защитные» средства, своевременно применять средства, обрывающие побочное действие лекарств.

Проведение мероприятий по реабилитации больных включает физическую реабилитацию (лечебная физкультура); психическую реабилитацию (психотерапия); социальную реабилитацию (восстановление социального положения в обществе, изменившегося в связи с болезнью), что может обеспечить возвращение к нормальной жизни многих больных, перенесших тяжелые заболевания.

Активное участие больного в процессе лечения. Для современного клинициста больной перестал быть пассивным объектом терапии, он становится активным участником лечения. Наряду с ростом общего культурного уровня населения растет и его медицинская образованность. Поэтому следует разъяснять пациентам не только характер болезни, но и сущность терапевтических назначений. В случае пренебрежения этим правилом может нарушиться необходимый психологический контакт между врачом и больным, что отразится на эффективности лечения.

В связи с этим приобретает особое значение соблюдение врачом принципов деонтологии, на что указывал еще Гиппократ. Высокий культурный уровень врача, его поведение, умение вести прием, чуткость и внимательность к больному позволит избежать ятрогении (от греч. iatros – врач; gennao – производить), т.е. психогенных и других расстройств, возникающих как следствие деонтологических ошибок медицинских работников (неправильность, неосторожность высказываний или действий). Строить свою деятельность в соответствии с требованиями деонтологии может только врач, избравший свою профессию по призванию. Основоположник отечественной психотерапии В.М. Бехтерев утверждал: «Если больному после разговора с врачом не стало легче – это не врач».

Современный врач живет в эпоху научно-технической революции, которая определенным образом влияет на этические принципы. Успехи диагностики, связанные с наличием многочисленной сложной диагностической аппаратуры, создают условия как бы отдаляющие врача от больного. Некоторые исследователи критически относятся к внедрению в медицину электронно-вычислительной техники, т.к. это значительно сокращает время общения пациента с врачом, что имеет свои отрицательные моменты, заключающиеся в резком уменьшении эмоционального контакта, дающие возможность воздействовать на больного на расстоянии. Однако противопоставление принципов деонтологии научно-техническому прогрессу неправомерно. Технизация медицины не должна оказывать отрицательного влияния на специалиста медика, как врача, не должна подавлять у него творческого начала. Медицина становится действенной только тогда, когда факты и информация о болезни преломляются в призме личности врача. Единство научно-технических достижений и научных знаний, скрепленные душевной чуткостью и мудростью, – необходимые качества современного врача, ибо «врач, преисполненный величайшей симпатией к больным, но без необходимых знаний, может принести им огромное зло» (И.И. Мечников).

Читать еще:  Можно ли заниматься спортом при тромбозе ног

Положение «лечить не болезнь, а больного» имеет два аспекта: научный и деонтологический. Научный аспект заключается в формировании по мере прогресса медицинской науки более обобщенного понятия той или иной болезни, на основе которого строится разработка этиотропной и патогенетической терапии. Деонтологический аспект представлен принципами гуманного, внимательного отношения к больному с учетом его индивидуальных особенностей, дающими возможность предотвратить ятрогению. Данные аспекты тесно связаны и не противоречат друг другу. В этой связи справедливым, надо полагать, является формула: «лечить данную болезнь у данного больного» (Д.С. Саркисов).

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Комбинированная терапия бронхиальной астмы: перспективы гибкого дозирования препарата

ММА им. И.М.Сеченова

О бщая стратегия лечения бронхиальной астмы (БА) за последние 5–7 лет не претерпела существенных изменений. В ее основе находится применение ступенчатого подхода к назначению ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС), при котором более тяжелому течению БА должны соответствовать более высокие дозы иГКС. Изданные в 1997 г. «Основные положения отчета группы экспертов ЕPR-2″[1], подтвердили использования ступенчатого подхода, который был дополнен широким применением у больных БА b 2-агонистов длительного действия (LABA). С этого времени стратегия терапии БА практически не изменялась. Новое издание Глобальной инициативы по диагностике и лечению БА, вышедшее в 2002 г. [2], лишь подтвердило положения предыдущих документов, уточнив при этом ряд частных моментов [3].
Так как согласно GINA в качестве основных препаратов для базисной терапии БА стали рассматривать иГКС и LABA, несколько крупных компаний вышло на рынок с новыми, комбинированными, препаратами, содержащими оба основных средства базисной терапии в одном ингаляторе. Сегодня в России доступно два таких препарата: «Серетид» и «Симбикорт» (табл. 1).
Насколько эффективным является существующая концепция терапии БА? При неэффективности иГКС у больного БА ступенчатый подход предполагает последовательное повышение дозы иГКС, что в ряде случаев приводит к использованию максимально высоких доз иГКС или ГКС для приема внутрь. Однако даже это не в состоянии обеспечить оптимального уровня лечения у большинства больных БА. Так, результаты двух крупных эпидемиологических исследований в США [4] и Западной Европе [5], в ходе которых были опрошены 5312 больных, показали, что даже в странах с развитой системой здравоохранения уровень контроля за симптомами БА у больных в целом невысок: у 30% опрошенных по крайней мере 1 раз в неделю отмечались ночные симптомы БА, 29% больных в течение года пропускали работу/учебу из-за БА, а 46% опрошенных сообщили о том, что заболевание ограничивает их физическую активность.
Означают ли эти данные то, что возможности современных методов базисной терапии БА практически исчерпаны и дальнейшее улучшение уровня контроля за течением БА станет доступным только после внедрения в практику принципиально новых противовоспалительных препаратов? На сегодняшний день решение этого вопроса зависит от результатов исследований комбинированных средств для терапии БА. Исследователями были предложены две альтернативные концепции применения этих средств, основанные на различиях в свойствах серетида и симбикорта.
Исследователи серетида предложили концепцию тотального контроля за течением БА, который заключается в последовательном назначении серетида в дозах от 200/100 мкг/сут (при легком течении БА – от 100/50 мкг/сут) до 1000/100 мкг/сут. Оценка эффективности проводится через 3 мес после назначения очередной дозы препарата, а повышение дозы осуществляется до тех пор, пока не будет достигнут тотальный контроль за течением БА (полное отсутствие симптомов, нет необходимости в ингаляциях b 2-агонистов короткого действия (SABA), нормальные показатели спирометрии и т.д. (табл. 2). В том случае, когда после максимального увеличения дозы серетида достичь тотального контроля не удалось, предполагается назначать больным короткие курсы ГКС внутрь. Для проверки этой концепции было выполнено крупное (3421 больной с разной тяжестью течения БА) исследование, продолжительностью в 1 год – Gaining Optimal Asthma controL (GOAL) [6]. Следует сказать, что вопрос о том, каковы критерии адекватного или недостаточного контроля за течением БА, все еще остается открытым. Во-первых, даже полное отсутствие симптомов не означает отсутствия признаков воспаления в дыхательных путях. Во-вторых, этот вопрос несколько выходит за рамки собственно медицинской дискуссии. Дело в том, что интересы различных участников лечебного процесса не всегда совпадают (см. табл. 2). Так, страховые компании или государственная система здравоохранения заинтересованы прежде всего в снижении частоты госпитализаций и обращений за медицинской помощью при сравнительно дешевом лечении. Вероятно, по-этому канадское руководство по терапии БА (в этой стране преобладает государственная система здравоохранения) считает, что оптимальный контроль за течением БА может сочетаться с достаточно частыми (до 4 раз в неделю) симптомами, однако при этом больные не должны пропускать работу или учебу. Представители фармацевтических компаний предлагают наиболее строгие критерии контроля (тотальный контроль), так как подразумевается, что это требует максимального объема противовоспалительной терапии. Наконец, сами больные могут предъявлять совершенно разные требования к результатам лечения.

Читать еще:  Лечебные действия эфирных масел

Таблица 1. Комбинированные (иГКС и LABA) препараты для терапии БА

Общая стратегия современной терапии

В настоящее время терапия, как и диагностика, приобрела самостоятельное значение, стала ведущим разделом медицины. Наряду с частными тактическими приемами, применяемыми при лечении отдельных заболеваний, следует говорить об общей стратегии современной терапии, о ее основных принципах, которые можно свести к следующим.

1. Научность. Этот принцип определяется двумя важнейшими достижениями медицины: а) знанием патогенетических механизмов ряда болезней; б) знанием механизмов действия многих терапевтических средств.

Выяснение патогенеза заболеваний помогает врачу выявить те ключевые звенья болезненного процесса, на которые следует направить лечебное воздействие. Раскрытие механизма влияния лекарств позволяет ориентироваться при выборе путей этого воздействия.

2. Активность. Еще не в столь далеком прошлом терапия не была активной. В большинстве случаев врач не имел действенных средств, способных радикально изменить ход течения болезни. В настоящее время положение в корне изменилось. Сегодня медицина располагает множеством активных средств, меняющих течение болезни и исцеляющих миллионы людей (см. раздел «Этиологическая терапия»).

3. Комплексность. Это один из важнейших принципов современной терапии, подразумевающий рациональное сочетание эффективных способов лечения. Наиболее полноценным лечение становится, если используются средства этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Например, лечение некоторых инфекционных болезней включает этиотропную терапию (применение антибактериальных препаратов), патогенетическую (использование средств, воздействующих на иммунобиологическую реактивность больного – сывороток, гормональных препаратов, витаминов и т.п.), а также симптоматическую (применение симптоматических средств). К этому при необходимости можно добавить мероприятия по жизненным показаниям.

4. Индивидуализация. Это один из основных принципов современной терапии, используемых в любой медицинской специальности. Его патогенетическими основаниями являются: а) индивидуальные особенности течения заболевания у каждого больного, зависящие от специфики реактивности и компенсаторных возможностей организма, от уровня его функциональных резервов, активности патологического процесса, от наличия осложнений и других факторов, т.е. определяются конкретными механизмами развития болезни у данного больного – индивидуальным патогенезом; б) индивидуальные особенности реакции организма больного на лекарственные средства, которые обусловливаются течением болезни, генетическими факторами, детерминирующими повышенную чувствительность к лекарственным веществам или невосприимчивость к ним.

Индивидуализация – древний принцип терапии. Попытки индивидуализировать лечение отмечаются уже в сочинениях Гиппократа. Выдающиеся русские клиницисты (М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, В.М. Бехтерев и др.) в своей врачебной деятельности всегда следовали этому принципу. М.Я. Мудров неоднократно подчеркивал: «… одна и та же болезнь, но у двух различных больных требует весьма разнообразного врачевания …» и далее «… врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин – врачевание состоит в лечении самого больного». Г.А. Захарьин в «Клинических лекциях» указывал: «Главное правило при назначении лечения – то же, что и при других клинических занятиях – … соблюдение индивидуализирования».

В настоящее время, когда медицина располагает огромным арсеналом лечебных средств, значение принципа индивидуализации значительно повысилось. Разнообразные многочисленные методы исследования дают возможность детально обследовать больных, выявить индивидуальные особенности течения болезни и на основании этого проводить индивидуальную терапию и осуществлять индивидуальный выбор лечебных средств и определять индивидуальную дозировку их.

5. Точный расчет дозировок терапевтических средств и объективная оценка эффективности их действия. Назначение современных высокоактивных средств требует точного дозирования применяемых препаратов с учетом индивидуальных особенностей больного.

Для выяснения эффективности лекарственных препаратов, особенно новых, требуется строгая объективная оценка их. Иногда очень трудно отличить психотерапевтический эффект лекарств от его истинного фармакотерапевтического действия, поскольку можно получить положительный эффект и при использовании индифферентных средств (плацебо) у больных-плацебореакторов.

6. Предупреждение побочного действия лекарств. Активность современной терапии имеет и свою теневую сторону. Комплекс нежелательных последствий лекарственного лечения вызывает определенную болезненную форму – «лекарственную болезнь». Этот термин появился в начале ХХ в., но в последнее время получил широкое распространение. К «лекарственной болезни» относят: а) нежелательные последствия собственно побочного действия препарата, когда помимо основного фармакологического эффекта, он оказывает нежелательное воздействие на различные органы и системы; б) нежелательные последствия фармакологического влияния лекарственных препаратов (дисбактериоз, обострение инфекционного процесса в результате лизиса микробных тел, распада воспалительного инфильтрата); в) индивидуальную непереносимость лекарственных средств (аллергия). В связи с этим врач должен проводить ряд мероприятий для предупреждения возникновения «лекарственной болезни»: учитывать индивидуальный опыт больного по применению лекарств, в особенности, страдающих аллергическими заболеваниями; учитывать наличие сопутствующих и перенесенных в прошлом болезней; не прибегать к внутривенному введению медикаментов в тех случаях, когда можно обойтись их назначением внутрь; тщательно следить за реакцией больного на препарат, при необходимости назначать «защитные» средства, своевременно применять средства, обрывающие побочное действие лекарств.

Читать еще:  Можно ли пить при варикозе

7. Проведение мероприятий по реабилитации больных. Реабилитация больных, перенесших тяжелые заболевания, включает: а) физическую реабилитацию (лечебная физкультура); б) психическую (психотерапия); в) социальную (восстановление социального положения в обществе, изменившегося в связи с болезнью). Сочетание физической, психической и социальной реабилитации может обеспечить возвращение к нормальной жизни многих больных, перенесших тяжелые заболевания.

8. Активное участие больного в процессе лечения. Для современного клинициста больной перестает быть пассивным объектом терапии и становится активным ее участником. Наряду со значительным ростом общего культурного уровня населения повышается и его медицинская образованность. Знахари, а также некоторые врачи в прошлом руководствовались принципом – чем таинственнее методы лечения, тем больше оно помогает. Современная медицина придерживается противоположных установок. Она призывает разъяснять больным не только характер болезни, но и сущность терапевтических назначений. В случае пренебрежения этим правилом может нарушиться необходимый психологический контакт между врачом и больным, что отразиться на эффективности лечения.

В связи с этим особое значение приобретает соблюдение врачом принципов деонтологии, на что указывал еще Гиппократ. Высокий культурный уровень врача, его поведение, умение вести прием, тщательно и полноценно проводить обследования, и давать убедительные заключения, чутко и внимательно относиться к больному позволит избежать ятрогении (от гр. iatros – врач + gennao – производить – психогенные и другие расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников – неправильность, неосторожность высказываний или действий). Строить свою деятельность в соответствии с требованиями деонтологии может только врач, избравший свою профессию по призванию.

Основоположник отечественной психотерапии В.М. Бехтерев утверждал: «Начало лечения … можно отнести даже к тем первым моментам контакта, когда не произнесено еще ни одного слова, когда фигурирует поза, мимика, жест. Почти каждый больной напряженно и внимательно присматривается к выражению лица врача»… и далее …«если больному после разговора с врачом не стало легче – это не врач».

Современный врач живет в эпоху научно-технической революции, которая определенным образом влияет на этические принципы. Научно-технический прогресс, успехи диагностики, связанные с наличием многочисленной сложной диагностической аппаратуры создают условия, как бы отдаляющие врача от больного. Некоторые исследователи критически относятся к внедрению в медицину электронно-вычислительной техники так как это значительно сокращает время общения больного с врачом, что имеет свои отрицательные моменты, заключающиеся в резком уменьшении эмоционального контакта, дающих возможность воздействовать на больного на расстоянии. Однако противопоставление принципов деонтологии научно-техническому прогрессу неправомерно. Технизация медицины не должна оказывать отрицательное влияние на специалиста-медика и не подавлять у него творческое начало. Медицина становится действенной только тогда, когда факты и информация о болезни преломляются в призме личности врача. Единство научно-технических достижений и научных знаний скрепленные душевной чуткостью и мудростью, – необходимые качества современного врача, ибо «врач, преисполненный величайшей симпатией к больным, но без необходимых знаний может принести им огромное зло» (И.И. Мечников).

Положение «лечить не болезнь, а больного» имеет два аспекта: научный и деонтологический. Научный аспект заключается в формировании по мере прогресса медицинской науки более обобщенного понятия той или иной болезни, на основе которого строится разработка этиотропной и патогенетической терапии.

Деонтологический аспект представлен принципами гуманного, внимательного отношения к больному с учетом его индивидуальных особенностей, позволяющими предотвратить ятрогению. Указанные аспекты тесно взаимосвязаны и не противоречат друг другу, поэтому справедлива, надо полагать, формула: «лечить данную болезнь у конкретного больного» (Д.С. Саркисов, 1997).

Литература

Бехтерев В.М. Избранные произведения / В.М. Бехтерев. М.: Медгиз, 1954. 523 с.

Бехтерев В.М. Гипноз, внушение, телепатия / В.М. Бехтерев. М.: Мысль, 1994. 364 с.

Богуш Д.А. Корейский метод Су-Джок / Д.А. Богуш. Киев, Нико-Центр, 2001. – 832 с.

Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней, т.1 / С.П. Боткин СПб, 1899. 392 с.

Боткинские чтения 1970 г. Изд. Москва: «Медицина». 1972. 35 с.

Гиппократ. Клятва. Закон о враче. Наставления: Пер. с гр. / Гиппократ. Мн.: Современный литератор, 1998. 832 с.

Завадская А.И. Патофизиология гомеопатии / А.И.Завадская, О.А. Шевелев //Патологическая физиология / Под ред. В.А. Фролова. М., 2002. С. 357 – 363; 665 – 676.

Захарьин Г.А. Клинические лекции. Изд. 5-ое, в. 1 / Г.А. Захарьин. М., 1895. 120 с.

Захарьин Г.А. Клинические лекции и избранные статьи / Г.А. Захарьин. М., 1909. 502 с.

Иванов В.И. Акупунктура и медикаментозная терапия / В.И. Иванов. М., «Аграф», 1996. 320 с.

Лувсан Гаваа. Очерки методов восточной рефлексотерапии. Изд. 3-е переработ. и дополн. / Г. Лувсан. Новосибирск. Наука, Сиб. отд. 1991. – 432 с.

Мудров М.Я. Избранные произведения / М.Я. Мудров. М. Изд. АМН СССР, 1999. 294 с.

Саркисов Д.С. Общая патология человека: Изд. 2-е / Д.С.Саркисов, М.А.Пальцев, Н.К. Хитров. М., «Медицина», 1997. 608 с.; с. 525 – 539.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector