0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

41 ультразвуковая характеристика вен нижних конечностей

4.1. Ультразвуковая характеристика вен нижних конечностей.

Интактные вены при сканировании в В-режиме имеют тонкую, эластичную стенку, гомогенный и эхонегативный просвет, полностью сжимаемый ультразвуковым датчиком. В положении лежа поперечник у них эллипсовидной или дисковидной формы. В вертикальном положении диаметр вены увеличивается (в среднем на 37%), она приобретает округлую форму (рис. 1).

Рис. 1. Сосудистый пучок подколенной ямки (интактная подколенная вена — ПКВ).

Также в норме в просвете вены может фиксироваться заметное движение крови, то есть визуализируется движение потока кровяных частиц в виде белесоватых точечных эхо-сигналов, двигающихся сообразно циклам дыхания.

Показатели нормального диаметра венозных сосудов представлены в таблицах 1, 2.

Отличительной чертой венозной системы является наличие клапанов. Клапаны — это, как правило, двустворчатые складки эндотелия, вогнутые по направлению к сердцу, которые обеспечивают кровоток в одном направлении. Клапаны часто достаточно отчетливо видны, преимущественно в просвете крупных вен, и определяются в просвете вены на разных уровнях конечности. Створки дееспособного клапана одним краем крепятся к стенке вены, другим – свободно колеблются в ее просвете. Движения створок синхронизированы с фазами дыхания. На вдохе они находятся в пристеночном положении, на выдохе — сходятся в центре сосуда (рис. 2). Таким образом осуществляется опорожнение крови из клапанных синусов. Обычно клапан имеет вид двух тонких высокоэхогенных, белесоватых толщиной не более 0,9 мм, ярких полосок в просвете вены. Однако очень часто створки клапана могут быть изображены нечетко, а лишь очерчены эхогенностью кровотока вокруг них. Данный эффект является результатом повышения плотности крови и застоя крови, который имеет тенденцию образовываться в области клапанных синусов (эффект “задымления” и клапанного “гнезда”) (рис. 3). Возможность увеличения изображения позволяет четко фиксировать створки клапана, наблюдать за их “полетом” в потоке крови и “захлопыванием” на высоте гидродинамических нагрузок.

Рис. 2. Нормальный клапан в поверхностной бедренной вене.

Рис. 3. Клапан подколенной вены в В-режиме. В просвете вены и клапанных синусах определяются гипоэхогенные сигналы от частиц крови).

В область клапанных синусов часто дренируются мелкие притоки, в количестве от 1 до 3-х. Чаще встречается одиночный бесклапанный приток диаметром 2-3 мм, впадающий в проекции клапанного синуса на разных уровнях. В клапанах плечевых вен притоки выявляются в 78,2% наблюде­ний, в области постоянного клапана поверхностной бедренной вены, кото­рый располагается тотчас под устьем глубокой вены бедра, 1 или 2 подоб­ных притока можно обнаружить в 28,3% конечностей. Высокая частота синусных притоков отмечается в клапанах подколенной вены, причем 2 притока (устья которых располагались в обоих синусах) в 50,4% случаев, 1 приток — в 41,8%, 3 притока — в 1,8%. Их отличительной особенностью яв­лялось наличие моностворчатых приустьевых клапанов.

Физиологическая целесообразность оснащенности венозных клапа­нов притоками объясняется тем, что поступление крови из мышечных при­токов в синусы клапана наряду с ретроградным кровотоком, вызывающим смыкание клапанных створок, препятствует процессам тромбообразования за счет вымывания из синусов форменных элементов кропи. Расположение устьев притоков в проекции клапанного синуса и направленность струи поступающей крови способно изменить положение створок клапана, что рационально для их смыкания. Не исключается и возможная роль бесклапанных притоков в демпфировании надклапанной гипертензии при воздействии ретроградного кровотока. Перечисленные механизмы в опреде­ленной степени способствуют нормальной функции венозного клапана, однако, иногда бывают причиной эксцентрического венозного рефлюкса, приводящего к клапанной несостоятельности. Постоянство расположения притоков в клапанах подколенной вены, несущих наиболее высокую гемодинамическую нагрузку, также свидетельствует об их функциональной значимости.

При выполнении гидродинамических проб, вызывающих волну ретроградного потока крови (прием Вальсальвы, проксимальная компрессия мышечного массива), створки клапана плотно смыкаются и визуализируются либо напрямую в виде эхогенной линии, либо опосредованно в виде контурного изображения, формируемого в результате повышения эхоплотности крови в надклапанной зоне, вызванного ее временным стазом. При этом линия смыкания клапанных створок отчетливо фиксируется при сканировании в М-режиме. На допплерограмме отмечается непродолжительная волна ретроградного кровотока. Ее продолжительность составляет 0,34±0,11 сек. Просвет вены в области клапанного синуса баллонообразно расширяется. Допплерограмма возвращается к изолинии, вновь усиливаясь на выдохе или снятии компрессии. В спокойном ортостазе клапаны магистральных вен (бедренной, подколенной) постоянно открыты, их створки находятся под углом 20-30о по отношению стенке вены. Клапанные створки совершают плавающий полет в просвете вены с высокой частотой и небольшой амплитудой – 5-15о. Смыкание клапанных створок как в клино-, так и в ортостазе происходит только при форсированном дыхании или имитации физической нагрузки, связанной с напряжением брюшной стенки. При имитации ходьбы с включением в работу мышечного массива голени и бедра клапанные створки постоянно открыты, только отмечается значительное увеличение линей­ных и объемных скоростей на допплерограмме.

Функциональные возможности клапанных структур исследуются также в режиме ЦДК и энергетического допплера. Кодируя движения кровяных частиц между венозной стенкой и клапанной створкой, цветные потоки дают опосредованное представление о форме клапана и о состоянии его створок. В норме при дыхании кровоток в вене картируется (кодируется) одним цветом. Во время глубокого вдоха кровоток не регистрируется, и просвет сосуда становится эхонегативным.

Таблица 1. Показатели диаметра венозных сосудов бедренного сегмента

41 ультразвуковая характеристика вен нижних конечностей

Распространенность и медико-социальная значимость варикозной болезни нижних конечностей и ее рецидивов

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является наиболее распространенной хирургической патологией. В структуре общей заболеваемости на ее долю приходится 5 %, однако среди поражений периферического сосудистого русла ВБНК встречается в 30-40 % случаев [19]. По данным А.В. Покровского с соавт. (2006), F.G.R. Fowkes et al. (2007), в развитых странах ВБНК страдают 20-50 % населения [24, 31],
количество женщин в 1,5-3,5 раза превышает число мужчин [42]. Так, в США распространенность этого заболевания среди лиц женского пола составляет 25-73 %, в мужской популяции — 12-40 % [46]. В Великобритании по поводу ВБНК выполняют около 90000 операций ежегодно [27], 25 % из них связаны с ее рецидивом [32]. Не менее 1-3 % выделенных на здравоохранение бюджетных средств в развитых странах расходуется на лечение больных с венозной патологией нижних конечностей [39].

В европейской популяции преобладают ранние стадии хронических заболеваний вен (ХЗВ). Как свидетельствуют B. Elkof, R.B. Rutherford (2004), класс С1 определяется у 50 % больных [29]. Между тем, в статье В.Ю. Богачева (2007), посвященной обзору материалов Конгресса Всемирного союза флебологов (г. Киото, Япония, 18-20 июня, 2007), отмечена интересная тенденция, обнаруженная азиатскими учеными: в странах Восточной Азии чаще регистрируют ХЗВ класса С3 и С4 (49,6 и 22,1 % соответственно), а С0s-С2 — лишь у 4,2 % больных [3].

В нашей стране более 35 млн человек больны ВБНК, у 15 % выявляются трофические изменения кожных покровов, малигнизация рецидивирующих язв отмечается в 1 % случаев [8, 19]. Количество ежегодно выполняемых флебэктомий составляет в среднем 22400 [5]. По мнению Ю.Л. Шевченко (2005), в помощи флеболога нуждаются не менее 56 % мужчин и 73 % женщин [15]. Изучение эпидемиологии хронической венозной недостаточности (ХВН) в 2004 г. в г. Москве выявило данную патологию у 50 % лиц мужского и 67 % лиц женского пола [21]. Подобная картина была получена и при исследовании частоты встречаемости ХЗВ на полуострове Камчатка, выполненном в 2008 году (67,5 % женщин и 41,3 % мужчин) [13].

Многие специалисты подчеркивают ежегодный неуклонный рост числа больных ВБНК [42, 44]. Существует четкая тенденция к омоложению контингента пациентов, нуждающихся в помощи флеболога [47].

Несмотря на совершенствование медицинских технологий, частота возврата заболевания остается высокой. У 50-80 % пациентов, подвергнувшихся хирургической операции по поводу ВБНК, развивается рецидив варикозной болезни нижних конечностей (РВБНК) [22]. Частота рецидива зависит от многих факторов, в том числе и от профессионализма оператора. Так, в отделениях хирургии общего профиля данная патология регистрируется у 60-80 % ранее оперированных больных, в то время как в специализированных центрах сосудистой хирургии — лишь у 5-15 % [44]. Установлено, что вероятность развития РВБНК нарастает с течением времени, прошедшего с момента хирургического вмешательства. Campbell W.B. et al. (2003), Winterborn R.J. et al (2004) через 3 года после операции зарегистрировали рецидив у 26 % больных, через 11 лет — у 62 % [43, 50]. Fisher R. et al. (2002) через 5 лет после проведенного хирургического вмешательства выявили рецидив в 40 % случаев [49], Negus D. et al. (1993) — у 70 % больных через 10 лет после операции [38]. Опубликовано много сообщений об отсутствии на настоящий момент «безрецидивных» способов лечения ВБНК. Так, по данным L. Jones (1996), после проведения лигирования подкожных вен рецидивы через 5 лет зафиксированы у 43 % больных, а после флебэктомии — только у 25 % [33]. После флебосклеротерапии, как сообщили Б.А. Сотниченко с соавт. (2001), рецидив заболевания возник в 70-80 % случаев [14]. Швальб П.Г., Качинский А.Е., (2004) зарегистрировали 25 % РВБНК через 3 года после стволовой склерооблитерации [23].

Читать еще:  Вспухла вена на ноге

Таким образом, несмотря на колоссальные успехи, достигнутые в диагностике и лечении ВБНК, сохраняется неудовлетворенность их результатами, обусловленная как неуклонным увеличением числа пациентов, большим процентом осложненных форм заболевания, значительными расходами на лечение, так и высокой частотой РВБНК, что существенно снижает качество жизни больных. Тяжелые осложнения, являющиеся чаще всего результатом неадекватного лечения ВБНК, могут привести к инвалидности. Качественная диагностика, выполненная своевременно и на высоком профессиональном уровне, является ключевым моментом, определяющим успех в лечении этой сложной категории больных.

УЗИ — оптимальный метод диагностики ВБНК и ее рецидивов

Наряду с клиническими существует множество инструментальных методов исследования вен. Некоторые из них (реовазография, полярография, термография, воздушная или фотоплетизмография, электро-диагностические методы) в настоящее время практически не используют во флебологической практике. Назначение таких исследований, как рентгеноконтрастная флебография, радионуклидная флебосцинтиграфия, требует строгих показаний [41].

На сегодняшний день в диагностике причин развития ВБНК и ее осложнений, при планировании оперативных вмешательств и при оценке результатов проведенного лечения приоритет отдается ультразвуковым методам исследования (УЗИ) [1, 8, 16].

Начало эпохи УЗИ системы кровообращения связано с исследованиями австрийского физика Кристиана Допплера (1843). Им был обнаружен акустический феномен, названный в последующем в честь ученого «эффект допплера»: частота ультразвукового сигнала в случае отражения его от объекта, находящегося в движении, меняется пропорционально скорости движения данного объекта вдоль оси распространения сигнала [28].

Внедрение ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) в конце 60-х годов открыло новые возможности в изучении венозной системы. С помощью этого метода можно получить информацию о проходимости глубоких и поверхностных вен, оценить работу клапанов с использованием специальных функциональных проб, проанализировать основные скоростные показатели кровотока. Однако, по мнению P.J. Kent, M.J. Weston (1998), погрешности «слепой» допплерографии велики как в отношении ложноположительных, так и в отношении ложноотрицательных результатов [35]. Поэтому большинство современных флебологов считают возможным применять УЗДГ только как скрининговое исследование для предварительной диагностики патологии венозного русла нижних конечностей [18]. Подобной точки зрения придерживаются и некоторые зарубежные авторы [35, 36].

Появление ультразвукового дуплексного ангиосканирования (ДАС) сделало исследование вен значительно более эффективным и надежным [7, 25]. О начале успешного применения ДАС было заявлено на X Международном флебологическом конгрессе в 1989 году (г. Страсбург) [37]. Присоединение к нему технологии цветового допплеровского картирования (ЦДК) фактически произвело прорыв в развитии методов диагностики патологии сосудов. В 1993 году ДАС было дополнено цветовым допплеровским картированием по энергии — энергетическим допплером, что оптимизировало УЗИ вен, особенно в отношении сосудов мелкого калибра [16].

Благодаря ДАС стало возможным производить индивидуальную оценку подколенной, суральных и малой подкожной вены (МПВ), что являлось крайне затруднительным при использовании других диагностических методов [11].

Современными флебологами ДАС с ЦДК вен признается «эталоном», «золотым стандартом» диагностики ВБНК, в то время как рентгенологические методики (радиоизотопная и радиоконтрастная флебографии) весьма уступили свои позиции. Учитывая тот факт, что информативность УЗИ по отношению к стандартной флебографии приближается к 99,8 %, некоторые отечественные авторы предлагают называть данный метод «ультразвуковой флебографией» [11, 19].

В отличие от «слепого» допплера ДАС дает уникальную возможность визуализировать интересующий участок сосуда и выполнить его селективную допплерографию. При этом получают информацию как об ангиоархитектонике, строении сосудистой стенки, так и о гемодинамических параметрах кровотока в венах нижних конечностей в режиме «реального времени» [7].

Одной из главных задач ДАС является выявление и характеристика (продолжительность, распространенность) венозных рефлюксов. Ценность метода также определяется возможностью измерения линейной и объемной скоростей ретроградного кровотока, при необходимости — его пиковой скорости. Относительно оценки временной длительности патологического рефлюкса единого мнения среди флебологов нет. Ряд исследователей признают рефлюкс патологическим, если его длительность превышает 0,5 с [48]. Согласно мнению других ученых, о клапанной недостаточности следует думать, если рефлюкс фиксируется более 1 с [7]. Некоторые специалисты не признают аномальным ретроградный заброс крови продолжительностью менее 1,5 с [25]. Nicolaides A. (1990) предложил использовать термин «физиологический рефлюкс», длительность которого не превышает вышеуказанные цифры [40]. Однако ряд ученых убеждены в том, что рефлюкс физиологическим не бывает [11].

Российские исследователи считают, что высокий уровень топической диагностики патологии венозного русла нижних конечностей, обеспечиваемый ДАС, дает возможность хирургам уточнить, а в ряде случаев и уменьшить объем операции [9, 10].

С помощью УЗИ удалось выяснить, что в среднем 25 % больных имеют те или иные анатомические особенности ангиоархитектоники венозного русла, на основании чего намеченный план хирургического вмешательства может быть существенно изменен [34]. Например, удвоение (реже — утроение) большой подкожной вены (БПВ) встречается, по данным различных авторов, в 2-37 % случаев, причем такая анатомическая особенность чаще ограничивается областью бедра [11, 45].

В 25-30 % наблюдений благодаря ДАС определяют локальные эктазии подкожных вен, не сопровождающиеся патологическим вено-венозным сбросом через сафено-феморальное (СФС) или сафено-поплитеальное соустье (СПС). Выявление такой информации помогает иногда избежать ненужного хирургического вмешательства [11].

В современной флебологии ультразвуковые методики нашли свое место и в лечебном процессе. Совершенствование техники медицинской визуализации позволило осуществлять пункционные вмешательства на подкожных венах под контролем УЗИ, избегая травматичных разрезов. Поэтому сегодня ультразвуковое пособие широко используется для выполнения большинства популярных миниинвазивных способов коррекции ВБНК (эхо-склеротерапии, радиочастотной облитерации, эндовенозной лазерной коагуляции) [2].

Большое число РВБНК связано, прежде всего, с недостаточной первичной предоперационной диагностикой [4]. По мнению зарубежных флебологов, лучше потратить относительно небольшие финансовые средства на тщательное обследование, чем в последующем лечить рецидив заболевания [34, 35, 36]. Так, С.Е. Хмыровой (2006) было выявлено, что применение УЗИ на дооперационном этапе обследования пациентов позволяет в 2 раза снизить количество послеоперационных «истинных» рецидивов [20].

Современные специалисты единодушны в том, что ДАС незаменимо и в послеоперационном периоде. Это продиктовано необходимостью оценить радикальность вмешательства, вовремя заподозрить РВБНК и определить дальнейшую тактику лечения. Анализ литературы свидетельствует о том, что в диагностике рецидива заболевания ультразвуковое ангиосканирование с ЦДК является приоритетным методом [6, 30]. Информация, полученная при УЗИ, дает возможность решить принципиальные тактические вопросы дальнейшего ведения пациента [12]. При рецидиве заболевания благодаря ДАС можно точно определить места патологических вено-венозных сбросов, охарактеризовать культю БПВ или МПВ, оценить состояние клапанного аппарата коммуникантных вен, найти неудаленные при первичной операции (основные или добавочные) стволы подкожных вен, их части и притоки, оценить состояние глубоких вен нижних конечностей [4, 30].

В последние годы начали разрабатываться методики ультразвукового исследования больных с РВБНК. Так, Н.Г. Панина (2002) рекомендует следующие точки целенаправленной эхолокации: зоны СФС (на высоте пробы Вальсальвы) и СПС, бифуркация бедренной вены, места наиболее частой локализации перфорантных вен [16]. Сходные практические рекомендации дает и А.В. Андрияшкин (2007) [1].

С началом широкого применения ДАС в повседневной клинической практике частота РВБНК значительно снизилась. Шулутко А.М. и соавт. (2002) при обследовании оперированных больных, которым выполняли ДАС с ЦДК вен нижних конечностей до хирургического вмешательства, не зарегистрировали ранние рецидивы, а поздние возникли у 2,1 % пациентов [17]. По данным M.G. De Maeseneer et al. (2005), специфичность ультразвуковых методов в определении РВБНК приближается к 91 %. [26].

Таким образом, УЗИ вен нижних конечностей необходимо для решения вопроса о повторной операции при РВБНК, определения ее характера и объема [12]. Фактически, этот метод определяет тактику лечения в целом. Ряд авторов указывают на то, что дуплексное ангиосканирование с ЦДК у больных с РВБНК позволяет снизить объем оперативного вмешательства за счет точной топической диагностики причин заболевания [9, 10].

Колоссальная распространенность и социальная значимость варикозной болезни нижних конечностей и ее рецидивов определяют чрезвычайную актуальность этой проблемы. Для практического решения клинических проблем флебологии ультразвуковая диагностика является определяющим звеном. В настоящее время нет сомнений в том, что каждый врач должен рекомендовать дуплексное ангиосканирование абсолютно всем пациентам, которым показана хирургическая и эндовазальная коррекция варикозной болезни нижних конечностей ее рецидивов. Есть основания полагать, что именно своевременная качественная диагностика позволит не только изменить сложившуюся тяжелую эпидемиологическую ситуацию, но и осуществлять оказание медицинской помощи данной категории больных на принципиально ином уровне. Дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей, являясь доступным, неинвазивным, высокоэффективным диагностическим методом, сегодня служит оптимальным базисом для совершенствования технологий медицинской визуализации во флебологии.

Буров Ю.А., д.м.н., зав. отделением хирургии сосудов № 1 ММУ «1-я Городская Киническая больница им. Ю.Я. Гордееева», г. Саратов;

Чупин А.В., д.м.н., руководитель Центра сосудистой хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России.

Ультразвуковая характеристика венозного кровотока нижних конечностей при варикозной болезни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бредихин Р. А., Гумеров И. Р., Фомина Е. Е., Сафиуллина Л. И., Обухова Т. Н.

485 patients were examined by ultrasound duplex scanning with color doppler carting of blood flow: 350 patients with various forms of varicose disease and 135 patients without any signs of venous pathology. Ultrasound characteristics of venous blood flow in varicose disease were obtained. The conclusions were drawn about the value of duplex scanning as a complex method of evaluation of lower extremities venous system enabling determination of anatomic peculiarities and disorders of phlebohemodynamics with topical characteristics. The method helps to choose rational treatment tactics based on maximal and sufficient correction of pathogenesis mechanisms of development of varicose disease and individual approach to each patient.

Читать еще:  Глубокое расширение вен на ногах

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бредихин Р. А., Гумеров И. Р., Фомина Е. Е., Сафиуллина Л. И., Обухова Т. Н.

ULTRASOUND CHARACTERISTIC OF VENOUS BLOOD FLOW OF LOWER EXTREMITIES IN VARICOSE DISEASE

485 patients were examined by ultrasound duplex scanning with color doppler carting of blood flow: 350 patients with various forms of varicose disease and 135 patients without any signs of venous pathology. Ultrasound characteristics of venous blood flow in varicose disease were obtained. The conclusions were drawn about the value of duplex scanning as a complex method of evaluation of lower extremities venous system enabling determination of anatomic peculiarities and disorders of phlebohemodynamics with topical characteristics. The method helps to choose rational treatment tactics based on maximal and sufficient correction of pathogenesis mechanisms of development of varicose disease and individual approach to each patient.

Текст научной работы на тему «Ультразвуковая характеристика венозного кровотока нижних конечностей при варикозной болезни»

тельному снижению в структуре послеоперационных ГВЗ частоты пневмоний и эмпием плевры, а в последующем -и нагноения операционной раны. Поэтому своевременная диагностика и лечение плевритов необходимы на ранних сроках.

Частота послеоперационной раневой инфекции после торакотомии, выполненной по поводу новообразований легких, в разные годы варьировала от 4,5 до 6,5 на 1000 оперируемых больных. При злокачественных новообразованиях легких она не служит причинным фактором нагноения в плевральной полости или легочной ткани, а после то-ракотомии чаще является их продолжением или протекает как самостоятельное послеоперационное гнойно-воспалительное осложнение.

Таким образом, проведенный нами углубленный эпидемиологический анализ заболеваемости внутрибольничны-ми инфекциями среди больных раком легкого показал: в структуре ГВЗ превалируют нозокомиальные пневмонии и эмпиемы плевры. Частота развития послеоперационных осложнений не зависит от групп крови, сезонности и гистологической формы опухоли. Группой

риска следует считать пациентов старше 60 лет, оперированных более чем через 5 дней после госпитализации.

1. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н. // Русск. мед. жури. — 2002. — № 15. — С. 1137-1141.

2. Карпов М.Ф. Инфекции в хирургии. — Горький, 1973 . — С. 201- 205.

3. Корепанова И.В., Широкова А.П., Карпов М.Ф., Горохов Н.С. Инфекции в хирургии. — Горький, 1973. — С. 201-205.

4. Нотап Т. С. et al. Nosocomial Infection Surveillans. MMWR 35, 17SS-29 (1986).

5. Huskins W.C. et al. Infection control in countries with limited resources, C.G.Majhall, ed. Hospital Epidemiologi and Infection control (Williams & Wilkins, 1996).

EPIDEMIOLOGIC PECULIARITIES OF PYO-INFAMMATORY DISEASES IN PATIENTS WITH LUNG CANCER

In studies of epidemiology and peculiarities of the development of postoperative pyo-inf lammatory diseases in patients operated for lung cancer it was established that these were pneumonia and pyothorax that developed more frequently. The incidence of postoperative complications does was not characterized by seasonal variations. Development of suppuration of postoperative wound is directly proportional to the number of postoperative pneumoniae and pyothorax.

УДК 617. 58 : 616. 14 — 007. 64 — 008. 34 — 073. 48

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

P.A. Бредихин, И.Р. Гумеров, Е.Е. Фомина, Л.И. Сафиуллина, Т.Н. Обухова

Межрегиональный клинико-диагностический центр (ген. директор — Р.Н. Хайруллин) РТ, г. Казань

Заболевания вен нижних конечностей относятся к широко распространенным видам сосудистой патологии и поражают, по оценкам разных авторов, до 30-50% женщин и 10-30% мужчин [2, 5, 6]. Наиболее частой патологией вен нижних конечностей является варикозная болезнь (ВБ): ею страдают 26-38% женщин и 10-20% мужчин трудоспособного возраста. Современные требования к лечению ВБ предполагают применение методов, в основе которых лежит максимальная коррекция нарушений венозной гемодинамики, что диктует необходимость качественной инструментальной оценки состояния венозного русла нижних конечностей [1-3].

Ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) занимает лидирующую позицию в диагностике заболеваний вен

нижних конечностей благодаря своей высокой информативности, неинвазив-ности, отсутствии побочных эффектов и относительной экономичности по сравнению с рентгеноконтрастной флебографией и флебосцинтиграфией.

С помощью ДС (аппараты «HDI-3000», LOGIQ 400,500,700 ATL, GE, USA)

обследованы 485 человек, которые были разделены на две группы. 1-я группа состояла из 135 волонтеров (мужчин — 59, женщин — 76, средний возраст -37,4 6,7 года) без каких-либо признаков венозной патологии. 2-ю группу составили 350 пациентов (мужчин — 112, женщин — 238, средний возраст — 44,2 9,7 года) с различными формами ВБ. Продолжительность заболевания варьировала от 1,5 до 45 лет (в среднем — 10,6 года).

У всех больных ВБ присутствовали существенные нарушения венозного кровотока, строения и работы венозных клапанов. При сканировании стоя скоростные параметры у них были в целом ниже, чем у здоровых лиц. В ходе исследования в режиме серой шкалы отмечается феномен спонтанного контрастирования, связанный со стазом форменных элементов. Наблюдались множественные турбуленции кровотока, особенно в областях крупных бифуркаций. В момент перехода в вертикальное положение у больных варикозной болезнью просвет вены увеличивался в среднем в 1,56 и более раза, что гораздо выше аналогичного показателя у здоровых лиц (в 1,37 раза). Следовательно, при варикозной болезни имеет место снижение эластических свойств венозной стенки.

Клапанные створки у больных с ВБ на эхограмме нередко утолщены, укорочены или деформированы. Часто даже при выполнении компрессионных проб они не сходятся в центре вены, предотвращая рефлюкс. Их подвижность в целом снижена, в нишах клапанных синусов даже в положении лежа у больных определяются участки повышенной эхоплотности, что отражает клапанный застой с секвестрацией форменных элементов крови и явлениями ее турбулен-ции. Нередки деформация и полная иммобилизация клапанной створки вследствие микротромбоза в области синуса. На аналогичные изменения клапанов указывают и другие исследователи [2-4]. Такие изменения свидетельствуют о том, что область клапанных синусов у больных ВБ можно расценивать как потенциальную угрозу возникновения «немых» эмболий, когда источник формирования микротромба определить затруднительно.

Субстратом ВБ являются несостоятельные, варикозно трансформированные подкожные вены в бассейне большой и малой подкожной вен. Большую роль в патогенезе играет наличие патологических рефлюксов как в поверхностной, так и в глубокой венозных системах. Отдельное место в патогенезе болезни играют несостоятельные пер-форантные вены. Однако в связи с большой пластичностью строения венозной системы нижних конечностей нарушения гемодинамики у пациентов с ВБ отличаются большим многообразием и индивидуальностью.

Обследование больных ВБ наиболее часто выявляет наличие рефлюкса по

стволу большой или малой подкожной вен. Несостоятельность большой подкожной вены (БПВ) и ее притоков на протяжении была выявлена в 64% случаев, варикозная трансформация малой подкожной вены (МПВ) с притоками — у 5%, обеих подкожных магистралей — у 6%.

Ультразвуковыми параметрами, характеризующими изменения подкожных вен и влияющими на дальнейшую тактику лечения, являются продолжительность рефлюкса через остиальные клапаны, его длительность, протяженность, объемная и линейные скорости. Кроме того, важным параметром служит оценка диаметров большой и малой подкожных вен.

Продолжительность рефлюкса через остиальный клапан свыше 1 сек свидетельствует о его недостаточности. Для клинической значимости рефлюкса оценивается его протяженность. С целью определения протяженности рефлюкса по БПВ была введена следующая классификация: рефлюкс I степени — в приустьевом отделе БПВ, II — до нижней трети бедра, III — до верхней трети голени, IV — на всем протяжении до лодыжки. В целом она совпадает с ультразвуковой модификацией классификации глубокого рефлюкса по Kistner [3]. При этом протяженность рефлюкса I, II степени встречалась в 9% случаев, III -в 36,1% и IV — в 53,8%.

Адекватное измерение диаметра БПВ производилось с отступом на 5-7 см от устья, так как диаметр в области ости-ального соустья всегда больше на 2-3 мм, чем диаметр ствола, и не отражает истинную степень эктазии БПВ. Имела место корреляция между выраженностью рефлюкса по БПВ и степенью ее варикозной трансформации. Диаметр БПВ у пациентов в норме равен 0,38 0,11, при рефлюксе I-II ст. — 0,54 0,09, III ст. -0,75 0,12, IV ст. — 0,93 0,16. У 9% пациентов была обнаружена трансформация подкожных вен на голени вследствие несостоятельных перфорантных вен. В 3% наблюдений выявлялась изолированная несостоятельность приустьевых притоков БПВ с их трансформацией на бедре. Стволы большой и малой подкожных вен при этом были состоятельны.

Читать еще:  Вены на ногах уксус

Среди всех пациентов с ВБ в 13-14% случаев встречались больные, которые имели жалобы, характерные для синдрома хронической венозной недостаточности, но при этом у них не было патологического субстрата ВБ — расширенных вен. Венозный тонус им измеряли

Виды КНГВ у больных ВБ

Патологический рефлюкс Частота, %

Несостоятельность кла- Изолированная На протяжении первых 2 клапанов 10,7

панов бедренной вены До нижней трети бедра 11,2

Несостоятельность клапанов подколенной вены Изолированная В сочетании с эктазией берцовых вен 2,4 3,9

Сочетание недостаточности клапанов бедренной и подколенной вен 8,3

Несостоятельность клапанов суральных вен 3,9

посредством дуплексного сканирования для исключения гипотонической фле-бопатии.

При оценке анатомических особенностей строения венозной системы в 4,7% случаев обнаруживалось удвоение стволов БПВ. Варикозной трансформации в большинстве случаев (75-80%) подвергался только один из стволов, в то время как другой оставался интакт-ным. Другой частой анатомической вариантой строения являлось удвоение или гипоплазия бедренной вены, которые определялись соответственно в 3% и 1,5% случаев.

Оценка клапанного аппарата глубоких вен путем дуплексного сканирования являлась важной частью ультразвуковой характеристики венозной системы нижних конечностей. Несмотря на спорную роль клапанной недостаточности глубоких вен (КНГВ) в патогенезе варикозной болезни, несомненным фактом является возрастание частоты недостаточности клапанов глубоких вен у пациентов с ВБ. Частота КНГВ у здоровых волонтеров (270 чел.) была следую-щей: бедренной — 3,3%, подколенной — 2,6%, суральных — отсутствовала; у больных ВБ (205 чел.) — соответственно 30,2%, 14,6%, 3,9%.

Для ультразвуковой характеристики рефлюкса по бедренной вене следует ориентироваться на результаты, получаемые при проведении пробы Валь-сальвы, критерием недостаточности клапанов бедренной вены при этом служит ретроградный кровоток длительностью более 1 с и скоростью более 5 см/с. Для клапанов подколенной вены более объективным методом является измерение рефлюкс-индекса. Показателем несостоятельности служит рефлюкс-ин-декс более 0,4. В норме он был равен 0,23 0,1, при клапанной недостаточности подколенной вены — 0,58 0,12, авальвуляции глубоких вен — 0,93 0,17.

Для полноценной ультразвуковой характеристики глубокого рефлюкса следует оценивать не только продолжительность, но и протяженность рефлюк-са. Так, несостоятельность клапанов бедренной вены была выявлена в 30% случаев, однако среди них в 36% наблюдений рефлюкс обнаруживался на протяжении только первых двух клапанов. Несостоятельность клапанов подколенной вены имела место в 15% случаев, из них в сочетании с несостоятельностью и эктазией клапанов берцовых вен -в 33%. Сочетанная недостаточность клапанов бедренной и подколенной вен были диагностированы в 8,3% случаев, эктазия и недостаточность суральных вен — в 4%. КНГВ определялась более чем у 40% пациентов с ВБ (табл. 1).

Ультразвуковое картирование перфо-рантных вен у больных ВБ являлось важным компонентом в оценке состояния венозной системы нижних конечностей. Точная топическая диагностика несостоятельности перфорантных вен служит одним из основных залогов безрецидивного лечения пациентов с ВБ. Перфо-рантные вены встречались чаще на голени, чем на бедре, и если несостоятельные перфорантные вены выявлялись практически при всех стадиях заболевания, то их количество достоверно увеличивалось как на голени, так и на бедре (р

УЗИ вен нижних конечностей (лекция на Диагностере)

УЗДГ вен нижних конечностей

Используют линейный датчик 5-12 МГц, для массивных пациентов конвексный датчик 2,5-5 МГц.

УЗДГ вен н/к выполняют только в положении пациента стоя, в чрезвычайных состояниях — лежа.

В положении лежа давление в венах н/к падает и просвет ужимается, что затрудняет диагностику.

В таком состоянии риск упустить флотацию тромба и преуменьшить тяжесть варикозной болезни.

Колено кнаружи, опора на пятку, вес на противной ноге; когда мышцы в покое, то вены широкие.

Настройте фокус и динамическое усиление, чтобы увидеть спонтанную эхогенность потока в вене.

В ОБВ наибольшая скорость кровотока 12-30 см/с; шкалу ЦДК настраивают в пределах 5-10 см/с.

Доплеровская кривая с вен н/к обрисовывает совокупность дыхательных и сердечных движений.

На вдохе нарастает внутрибрюшное давление, а скорость и амплитуда спектра вен н/к припадает.

Цикличная смена давления в правом сердце формирует четыре волны спектра: S-, v-, D-, а-волна.

Под изолинией бывает а-волна; до 5 см/с в норме, больше на высоком давлении в правом сердце.

В ОБВ S-, v-, D-, а-волны; в ПкВ четкая реакция на вдох и выдох, а в ЗББВ только легкое волнение.

Монофазный спектр ОБВ предполагает тромботические изменения в подвздошных венах или НПВ.

В норме синхронность кровотока с дыханием может отсутствовать в ПкВ и глубоких венах голени.

УЗИ тромбоза глубоких вен н/к принципиально отличается от исследования варикозной болезни.

При подозрении на тромбоз глубоких вен маневр Вальсальвы и компрессионные пробы опасные.

Предполагается, что большая часть тромбов образуется на голени в мышечно-венозных синусах.

Продвижение тромба вверх останавливается на пересечении двух потоков — критические точки.

Частое положение тромба — СФС, слияние ПБВ и ГБВ, ПкВ в зоне присоединения синусов и ЗББВ.

Отмечают, что изолированный тромбоз глубоких вен голени не полагает серьезной угрозы ТЭЛА.

Чтобы предупредить ТЭЛА во время УЗИ, первым делом обследуйте СФС, слияние ПБВ и ГБВ, ПкВ.

В 25% случаев имеется удвоение ПБВ или ПкВ, возможно пропустить тромбоз в одном из стволов.

В режиме PW оцените фазность потока в ОБВ, чтобы исключить тромбоз выше лежащих отделов.

Свежий тромб бывает гипоэхогенный; по мере старения эхоплотность тромба может повышаться.

Реканализация идет сквозь тромб; в просвете гиперэхогенные перегородки, кровоток мозаичный.

При тромбозе вена полностью не сжимается от давления датчиком, при ЦДК кровоток с изъяном.

Важно установить — имеется сужение или окклюзия просвета, тромб стабилен или флотирующий.

Имеет значимость длина флотирующего сегмента — более 4 см представляет высокий риск ТЭЛА.

Исключили тромбоз в ключевых точках, тогда можно расширить набор диагностических приемов.

В поиске рефлюкса помогут пробы проксимальной и дистальной компрессии, маневр Вальсальвы.

Чтобы проявить кровоток в венах, икроножные мышцы сжимайте (систола) и отпускайте (диастола).

Рефлюкс в систолическую фазу может быть указанием на сужение или окклюзию в ПкВ и/или ПБВ.

Рефлюкс в диастолическую фазу предполагает наличие истинной несостоятельности клапанов вен.

ЛСК на Вальсальве: вдох — припадает, натуживание — останавливается, выдох — резко нарастает.

При рефлюксе на натуживании регистрируют обратный ток крови через несостоятельный клапан.

Сканирование БПВ

СФС — важное соединение между глубокой и поверхностной венозной сетью нижних конечностей.

СФС находят на границе с/3 и н/3 паховой складки; в поперечном срезе — голова «Микки Мауса».

Голову «Микки Мауса» складывают из ОБА, ОБВ и БПВ; после кроссэктомии нет внутреннего «уха».

Оцените терминальные клапаны БПВ; увидите рефлюкс, замеряйте устье и ближний сегмент вены.

Проследите пути рефлюкса по всей длине БПВ и расширенным подкожным притокам до лодыжки.

Если СФС работает правильно, но от бедра варикоз, ищите тут медиальные и задние перфоранты.

На бедре перфоранты с двунаправленным потоком патологические; в норме диаметр менее 3 мм.

БПВ между листками фасций — «подкожный глаз»; каждый сантиметр проверяют на сжимаемость.

Сканирование МПВ

СПС — важное соединение между глубокой и поверхностной венозной сетью нижних конечностей.

СПС обычно находят позади колена, на разном уровне относительно подколенной кожной складки.

Оцените действия клапана; диаметр МПВ меньше 4 мм практически полностью исключает рефлюкс.

На голени практикуют пробы дистальной и проксимальной компрессии, маневр Вальсальвы нельзя.

Если СПС состоятельно, но расширен сегмент МПВ и притоки, найдите другие источники рефлюкса.

Осмотрите краниальный сегменте МПВ, перфоранты в подколенной ямке, межсафенные перитоки.

Сканирование глубоких вен на голени

Синусы камбаловидной и икроножной мышц объемные (10-30 мл), обыденный виновник тромбоза.

В положении стоя частый эффект спонтанного контрастирования ошибочно понимают как тромбоз.

Пробуйте оценить состояние синусов в положении лежа, тогда нормальный синус легко сжимается.

Проследите мышечно-венозные синусы икроножной и камбаловидной мышц до соединения с ПкВ.

Парные ЗББВ и МБВ удобно находить на лодыжке с медиального доступа, затем пробежать до ПкВ.

Сканирование перфорантов на голени

Оцените проходимость вариксов; найдите перфоранты, которые компенсируют нарушения оттока.

Методом ЦДК или PW определите наличие двунаправленного потока при компрессионных пробах.

Задача. PW ОБВ: спонтанный поток синхронный с дыханием, нормальная реакция на пробу Вальсальвы (1); постоянный высокоскоростной поток без дыхательных колебаний предполагает сужение в выше лежащих отделах (2).

Задача. ПкВ на поперечных срезах: нормальная вена сжимается полностью (1, 4); при остром тромбозе вена расширена, не сжимается, в просвете эхогенный тромб (2, 5); при реканализации вена сжимается частично (3, 6).

Задача. Длительный реверсивный поток предполагает патологический рефлюкс: для ОБВ, ГБВ, ПВ >1,0 сек, в БПВ и МПВ >0,5 сек, в перфорантах >0,35 сек.



Берегите себя, Ваш Диагностер!

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector