1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Ceap классификация хронической венозной недостаточности

CEAP классификация хронической венозной недостаточности

Для классификации хронической венозной недостаточности (ХВН) медики используют разные системы, одной из наиболее популярных считается СЕАР. Она была придумана и разработана в 1994 году и, несмотря на кажущуюся громоздкость, она очень удобна. В чём особенности классификации варикозной болезни по СЕАР?

Основная классификация

ХВН — болезнь, являющаяся следствием нарушения тока крови в венах ног. По статистике от венозной недостаточности и варикоза страдает около 40% населения развитых стран. При этом у четверти всех больных проявляются признаки хронической венозной недостаточности.

Заболевание поражает не только пожилых людей, но и молодых — более половины случаев зафиксированы именно у людей в возрасте от 20 лет. Реже болезнь осложняется трофическими язвами, они появляются у 4% больных.

Такая большая распространённость болезни следствие прямохождения людей. Постоянная нагрузка на ноги постепенно ведёт к осложнениям с сосудами. Положение усугубляет тот факт, что лишь немногие обращаются к флебологу на ранних стадиях болезни. В этот период она почти не проявляет себя и многие надеются, что смогут справиться самостоятельно.

ХВН и варикоз это не одно и то же заболевание. Хроническая венозная недостаточность не обязательно сопровождается видимыми проявлениями в виде сосудистых узлов, однако варикоз нередко является её следствием.

Классификация CEAP делится на четыре большие группы, каждая из которых обозначена буквой латинского алфавита: C, E, A и P. Расшифровываются эти значения следующим образом:

  • C – clinical. Клиническая градация, в которой указана степень внешнего проявления ХВН, тяжесть самого заболевания, а также дееспособность больного.
  • E – etiological. Этиология указывает на причину развития болезни, а также позволяет классифицировать первичность или вторичность венозной недостаточности.
  • A – anatomical. В анатомическую классификацию входят все вены и сосуды ног, по ней рассматривают локализацию заболевания.
  • P – pathophysiological. По патофизиологии заболевания определяют все процессы, протекающие в организме с развитием заболевания. Сюда же относится степень прогрессирования недуга.

По CEAP классифицируется не только заболевание, но и выраженность и локализация каждого симптома болезни. Болезненные ощущения, отёчность, судороги, пигментные пятна, трофические язвы — всё это оценивается по балльной шкале от 0 до 2. Учитывается не только интенсивность симптомов, но и частота их появления.

Подробная классификация

Каждая группа классификации имеет свои особенности и несколько классов, для обозначения которых используются цифры или буквы. По комбинации этих обозначений любой флеболог поймёт особенности заболевания в каждом конкретном случае.

Клиническая группа

Симптомы, сопровождающие ХВН, чаще всего относятся именно к клиническому разделу классификации. Всего в нём семь классов, начиная с нулевого:

  • 0 класс. При осмотре ног нет видимых симптомов болезни, однако пациент может жаловаться на боль, судороги или усталость в ногах после рабочего дня и пр;
  • 1 класс. Вены становятся видны под кожей, особенно это заметно по появлению сосудистых звёздочек;
  • 2 класс. Развивается варикоз, видны не только мелкие сосуды, но и более крупные вены. Могут появляться бугры над кожей;
  • 3 класс. Видимые симптомы сопровождаются болью и отёками;
  • 4 класс. Появляются трофические изменения, а также пигментные изменения кожных покровов;
  • 5 класс. К нему относится всё перечисленное в четвёртом, трофические язвы заживают;
  • 6 класс. Самый тяжёлый, включает все перечисленные симптомы, а трофические язвы становятся открытыми незаживающими ранами.

К клинической классификации варикозной недостаточности по CEAP относится также оценка трудоспособности пациента:

  • 0 — симптомов нет;
  • 1 — симптомы заболевания есть, но не беспокоят пациента и не влияют на трудоспособность;
  • 2 — больной может нормально работать весь день, но ему требуется медикаментозная поддержка;
  • 3 — полная нетрудоспособность даже с применением лекарственных средств.

Важно! Нулевая степень не просто так присутствует в градации симптомов заболевания. Несмотря на то, что пациенты в такие моменты не испытывают неудобств и ни на что не жалуются, патологические изменения в организме уже начинаются.

Этиологическая группа

В этиологической классификации ХВН нижних конечностей рассматриваются причины развития заболевания. Для каждой используются буквенные обозначения:

  1. Ec. Природа хронической венозной недостаточности врождённая, первые же симптомы в таких случаях выявляются у больного ещё в детстве. Основной причиной заболевания с такого раннего возраста является патология развития вен ещё во время беременности.
  2. Ep. Хроническое заболевание с неустановленной причиной.
  3. Es. Болезнь вен, причина которой достоверно известна. В этом случае ХВН или варикоз являются вторичными, возникшими из-за травм, осложнений некоторых болезней и пр.
  4. En. Причину невозможно выявить ни одним известным способом диагностики.

Выявление причины заболевания — важный этап в лечении. В противном случае любое лечение будет бесполезным, а больной вынужден всю жизнь принимать лекарственные препараты.

Анатомическая группа

К этому разделу принято относить любые сведения о локализации поражения:

  1. АS: поверхностные вены.
  2. AD: глубокие вены.
  3. АР: перфорантные вены бедра и/или голени.
  4. An: изменения в состоянии вен отсутствуют.

В зависимости от того, где именно выявлены патологические изменения в состоянии вен, назначаются разные методы лечения.

Патофизиологическая группа

В классификации хронической венозной недостаточности эта группа включает в себя сам принцип развития болезни. Выделяется четыре основных группы:

  1. Pr. Используется для обозначения рефлюкса. Когда работа клапанов в сосудах нарушается, кровь не может нормально циркулировать по сосудам и начинает застаиваться и течь в обратном направлении.
  2. Po. Обструкция. При этом явлении происходит почти полная непроходимость вен из-за патологических изменений в стенках. Как результат сосуд закупоривается, а из-за возрастающего давления крови велик риск деформации вен или даже разрыв стенок.
  3. Pr, o. Сочетание обоих признаков. Является осложнением заболевания.
  4. Pn. Нарушений в кровотоке нет или пока не обнаружено.

Определение тяжести болезни

Классификация хронической венозной недостаточности нижних конечностей по системе CEAP достаточно полная, однако во врачебной практике чаще всего достаточно использования только клинической группы. Именно она даёт важнейшие знания о болезни, указывая на симптоматику и степень поражения вен.

Другие группы, входящие в CEAP практически не используются. Анатомическая классификация имеет особую важность для хирургического лечения заболевания, а патофизиологическая группа играет роль в основном в исследованиях на медицинскую тему.

Важно! Для постановки точного диагноза и назначения подходящего лечения врач учитывает степень поражения конечности, причины болезни, симптомы и степень выраженности.

Заключение

Классификация варикозной болезни по CEAP считается одной из самых удобных, поскольку охватывает все области от симптоматики до происхождения заболевания и его развития с течением времени.

Эта система позволяет обозначить наиболее полную картину, сюда же добавляются результаты обследований, что помогает подобрать наиболее действенное лечение заболевания.

Классификация ХВН: виды, симптомы, описание, лечение, профилактика и рекомендации врачей

Венозной недостаточностью называют нарушение кровообращения в венах, которое сопровождается ярко выраженной симптоматикой. Эта болезнь связана с генетикой и малоактивным образом жизни, а на определенном этапе сопровождается варикозом. В статье рассмотрим подробнее это заболевание и узнаем о классификации хронической венозной недостаточности.

Что это такое

Патология занимает первое место по распространенности среди всех заболеваний сосудов, чаще всего ей подвержены женщины. Также, по статистике, одна треть всего взрослого населения поражена этим заболеванием. Ощущение тяжести в ногах — первый симптом, который появляется в связи с нарушением работы створок венозных клапанов, которые регулируют процесс кровообращения. В этот момент начинается приток крови вниз, вместо движения вверх, к сердцу.

При развитии болезни на стенки сосудов увеличивается давление, что приводит их к истончению. Вследствие этого образуются закупорки вен. А если их не лечить, на окружающих тканях появляются трофические язвы. Согласно классификации ХВН, первыми признаками варикозного расширения считается отечность ног, судороги в вечернее время, четкий рисунок вен на поверхности кожи.

Формы

В медицине выделяется две формы венозной недостаточности: острая и хроническая. ХВН поражает вены, которые находятся близко к поверхности кожи, в связи с этим могут проявляться пигментные пятна или язвы. ОВН же образовывается вследствие закупорки глубоких вен нижних конечностей при получении травмы ног или во время тромбоза, при этом сосуды, находящиеся близко к поверхности кожи, не затрагиваются. Главным признаком ОВН считаются сильные болевые ощущения, которые проходят, если приложить холодный компресс.

Причины

Основными факторами развития ХВН считаются:

  • наследственность;
  • повторные беременности и роды;
  • тяжелый физический труд;
  • женский пол;
  • малоактивный образ жизни;
  • продолжительное пребывание в положении стоя или сидя;
  • лишний вес.

Выявлено, что патология возникает при нарушении функционирования мышечно-венозного насоса. В норме кровь в области нижних конечностей движется по системе глубоких и поверхностных вен. Для движения тока крови к сердечной мышце в венах имеются клапаны, они не дают крови двигаться вниз.

Самыми плохими условиями для нормального кровообращения считаются: вертикальное положение тела и отсутствие сокращений мышц. В таком случае кровь застаивается, давление повышается, а сосуды расширяются. Таким образом формируется патология клапанного аппарата, он не полностью смыкает свои створки, тем самым вызывая аномальный ток крови вниз.

Это способствует повышению давления в венах. После чего увеличивается проницаемость стенок сосудов, вена отекает, сдавливает соседние ткани, тем самым нарушая их питание. В результате в этом месте появляется трофическая язва.

Признаки

Согласно классификации ХВН, признаки заболевания зависят от формы, степени тяжести и стадии. Основными симптомами считаются:

  • тяжесть в ногах;
  • судороги в мышцах во время отдыха и по ночам;
  • отеки ног;
  • повышенная пигментация кожи;
  • сухость;
  • покраснения;
  • головокружения;
  • трофические язвы;
  • венозный дерматит;
  • предобморочное состояние.
Читать еще:  Как проверить вены и сосуды на ногах

Классификация ХВН по СЕАР

Классификация CEAP делится на четыре группы, каждая из которых обозначена буквой латинского алфавита: C, E, A и P. Эти значения расшифровываются:

  • C – clinical. Клиническая картина заболевания.
  • E – etiological. Этиология, позволяет узнать первичное или вторичное заболевание.
  • A – anatomical. Указывает на локализацию болезни и уровень поражения.
  • P – pathophysiological. Патофизиология, указывает на степень прогрессирования.

Клинические проявления имеют классификацию ХВН по степени:

  • 0 — визуальных симптомов нет.
  • 1 — появляются сосудистые звездочки, вены видно на поверхности кожи.
  • 2 — начинает развиваться варикоз, на поверхности видно не только маленькие, но и крупные вены. Могут появляться бугры на коже.
  • 3 — ко всем симптомам добавляется боль и отечность.
  • 4 — кожные изменения, пигментация, язвы.
  • 5 — все, что есть в предыдущем пункте, но язвы заживают.
  • 6 — язвы становятся открытыми и не заживают.

Этиология (классификация ХВН по CEAP):

  • Ec. Заболевание врожденное, первые симптомы в таком случае появляются в детские годы.
  • Ep. Первичное заболевание, причина не выявлена.
  • Es. Вторичная ХВН, развившаяся по причине тромба, травмы и т. д.
  • En. Причина неизвестна.
  • AS — вены на поверхности кожи;
  • AD — глубокие вены;
  • АР — перфорантные вены бедра и/или голени;
  • An — без изменений.

В зависимости от того, где локализовалось заболевание, специалист подбирает нужное лечение.

  • Pr — рефлюкс.
  • Po — окклюзия сосудов.
  • Pr, о — сочетание окклюзии и рефлюкса.
  • Pn — без нарушений.

Рассмотрим пример расшифровки классификации ХВН по СЕАР. C2, S, Ep, As, p, Pr, 2, 18 обозначает: варикозное расширение вен с симптомами, первичное заболевание. Рефлюкс по большой подкожной вене на бедре и перфорантной вене голени.

Классификация ХВН по Савельеву

Еще один вид классификации, созданный российскими учеными: Савельевым, Яблоковым и Кириенко. Согласно ней, есть три степени:

  • 0 степень – признаки заболевания отсутствуют.
  • 1 степень – проявляются первые симптомы: отечность и тяжесть в ногах.
  • 2 степень – отечность, повышенная пигментация, экзема.
  • 3 степень – трофические язвы.

Осложнения: кровотечения, тромбофлебит, трофическая язва (с указанием локализации и стадии процесса).

Лечение

В зависимости от классификации ХВН нижних конечностей назначается комплексная терапия, которая может включать в себя следующие виды лечения:

  • физиотерапию;
  • применение лекарственных средств;
  • лечебную гимнастику;
  • хирургическое вмешательство;
  • компрессионную терапию.

Первоначально специалист выясняет факторы риска прогрессирования болезни, такие как лишний вес, неправильная физическая нагрузка, прием противозачаточных таблеток, и дает рекомендации по их корректировке.

Независимо от степени рекомендуется:

  • часто держать ноги в возвышенном положении, в ночное время подкладывать под ноги подушку;
  • выбирать удобную обувь;
  • больше ходить;
  • из видов спорта рекомендовано плавание;
  • при хронической венозной недостаточности от 0 до 2 стадии — легкий бег, езда на велосипеде;
  • во время занятий спортом, кроме плавания, накладывать эластичную компрессию;
  • заниматься лечебной гимнастикой;
  • исключить такие виды спорта, как футбол, волейбол, баскетбол, теннис, горный лыжный спорт, единоборства, поднятие тяжестей.

Эластическая компрессия — применение эластичного бинта и медицинского трикотажа. Благодаря сдавливанию мышц ног улучшается кровообращение, что затрудняет дальнейшее развитие расширения вен. Этот вид лечения можно применять на любой стадии болезни.

Физиотерапия является вспомогательным элементом при лечении ХВН. Она применяется на любой стадии заболевания. Хорошо себя зарекомендовали электрофорез, лазер, диадинамические токи, магнитное поле.

При положительных результатах консервативных методов лечения пациенту рекомендуется дальнейшая коррекция образа жизни, постоянные физические нагрузки и эластичная компрессия. Повторный курс проводится в случае повтора заболевания, осложнений или для профилактики.

Если медикаметозное лечение не принесло положительных результатов, решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Помимо этого, операция необходима при осложнениях, таких как тромбоз, тромбофлебит, кровотечения, язвы, а также при выраженном косметическом дефекте.

Во время операции удаляются измененные вены. Объем операции зависит от осложнений и выраженности ХВН. После хирургического вмешательства в течение полугода формируются швы, поэтому необходимо исключить на этот период пользование грубыми мочалками и жесткой одеждой, это может привести к расхождению швов и косметическому дефекту. Принимать душ можно только в теплой или прохладной воде, а также носить эластичные бинты или чулки.

Профилактика

Профилактика ХВН составляет ряд несложных действий, которые способствуют снижению риска возникновения заболевания:

  • ведение активного образа жизни;
  • занятие ходьбой, бегом или плаванием;
  • контроль над весом;
  • удобная обувь, при необходимости можно использовать ортопедические стельки;
  • во время беременности рекомендовано УЗИ вен нижних конечностей.

При появлении тревожных симптомов лучшим вариантом будет обращение к врачу. Он согласно классификации ХВН сможет определить степень заболевания и назначить курс лечения.

Хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность – это патология, обусловленная нарушением венозного оттока в нижних конечностях. При ХВН отмечаются отеки и пигментные нарушения голеней, утомляемость и тяжесть в ногах, судороги по ночам. Прогрессирующая венозная недостаточность вызывает появление трофических язв. Диагноз выставляется на основании ультразвукового исследования вен, флебографии. Лечение проводится консервативными (эластичное бинтование, медикаментозная терапия) или хирургическими методами (флебэктомия, минифлебэктомия).

МКБ-10

Общие сведения

По данным зарубежной флебологии, от 15 до 40% населения развитых стран страдает теми или иными заболеваниями венозной системы, причем у 25% пациентов выявляются признаки хронической венозной недостаточности. Российские исследования говорят о том, что при детальном обследовании признаки ХВН определяются у каждого второго россиянина в возрасте от 20 до 50 лет, причем от 5 до 15% населения страдает от декомпенсированной хронической венозной недостаточности, которая в 4% случаев сопровождается трофическими язвами. Широкая распространенность этого патологического состояния обусловлена прямохождением, вследствие которого повышенная нагрузка на вены нижних конечностей становится практически неизбежной.

В качестве важнейшей проблемы, оказывающей негативное влияние на развитие и прогрессирование ХВН, следует отметить позднее обращение пациентов за врачебной помощью. Значительная часть больных полагает, что симптомы хронической венозной недостаточности являются нормальным следствием утомления и продолжительных статических нагрузок. Некоторые недооценивают тяжесть патологии и не отдают себе отчет в том, к каким осложнениям может привести ХВН. Наряду с недостатком информации, определенную негативную роль играет реклама «чудодейственных» средств, которые якобы могут полностью устранить венозную патологию. В настоящее время медицинскую помощь получает всего около 8% больных с ХВН.

Нередко хроническую венозную недостаточность путают с варикозным расширением вен нижних конечностей. Однако, эти состояния не тождественны. ХВН может выявляться и при отсутствии видимых изменений поверхностных вен на ногах. Хроническая венозная недостаточность развивается, как следствие ряда врожденных и приобретенных патологических состояний, приводящих к нарушению оттока по глубоким венам нижних конечностей.

Причины ХВН

Хроническая венозная недостаточность может возникать при следующих состояниях:

  • длительно текущем варикозном расширении вен нижних конечностей;
  • посттромбофлебитическом синдроме;
  • врожденной патологии глубокой и поверхностной венозных систем (врожденная гипо- или аплазия глубоких вен — синдром Клиппель-Треноне, врожденные артериовенозные свищи – синдром Парке-Вебера-Рубашова).

Иногда хроническая венозная недостаточность развивается после перенесенного флеботромбоза. В последние годы в качестве одной из причин, приводящих к развитию ХВН, выделяют флебопатии – состояния, при которых венозный застой возникает в отсутствие инструментальных и клинических признаков патологии венозной системы. В редких случаях хроническая венозная недостаточность развивается после травм.

Существует ряд неблагоприятных факторов, при которых возрастает риск развития хронической венозной недостаточности:

  • Генетическая предрасположенность. К развитию патологии приводит генетически обусловленная недостаточность соединительной ткани, которая становится причиной слабости сосудистой стенки вследствие недостатка коллагена.
  • Женский пол. Возникновение хронической венозной недостаточности обусловлено высоким уровнем эстрогенов, повышенной нагрузкой на венозную систему в период беременности и родов, а также более высокой продолжительностью жизни.
  • Возраст. У людей старшего поколения вероятность развития ХВН увеличивается в результате длительного воздействия неблагоприятных факторов.
  • Прием гормональных контрацептивов и других гормонсодержащих препаратов (вследствие повышения уровня эстрогенов).
  • Недостаточная двигательная активность, ожирение.
  • Продолжительные статические нагрузки (долгие поездки в транспорте, стоячая или сидячая работа), постоянный подъем тяжестей.
  • Хронические запоры.

Патогенез

Кровь из нижних конечностей оттекает через глубокие (90%) и поверхностные (10%) вены. Отток крови снизу вверх обеспечивает ряд факторов, важнейшим из которых является сокращение мышц при физической нагрузке. Мышца, сокращаясь, давит на вену. Под действием силы тяжести кровь стремится вниз, однако ее обратному оттоку препятствуют венозные клапаны. В результате обеспечивается нормальный ток крови по венозной системе. Сохранение постоянного движения жидкости против силы тяжести становится возможным, благодаря состоятельности клапанного аппарата, стабильному тонусу венозной стенки и физиологическому изменению просвета вен при изменении положения тела.

В случае, когда страдает один или несколько элементов, обеспечивающих нормальное движение крови, запускается патологический процесс, состоящий из нескольких стадий. Расширение вены ниже клапана приводит к клапанной несостоятельности. Из-за постоянного повышенного давления вена продолжает расширяться снизу вверх. Присоединяется венозный рефлюкс (патологический сброс крови сверху вниз). Кровь застаивается в сосуде, давит на стенку вены. Проницаемость венозной стенки увеличивается. Плазма через стенку вены начинает пропотевать в окружающие ткани. Ткани отекают, их питание нарушается.

Недостаточность кровообращения приводит к накоплению в мелких сосудах тканевых метаболитов, локальному сгущению крови, активизации мактофагов и лейкоцитов, увеличению количества лизосомальных ферментов, свободных радикалов и местных медиаторов воспаления. В норме часть лимфы сбрасывается через анастомозы в венозную систему. Повышение давления в венозном русле нарушает этот процесс, приводит к перегрузке лимфатической системы и нарушению оттока лимфы. Нарушения трофики усугубляются. Образуются трофические язвы.

Классификация

В настоящее время российские флебологи используют следующую классификацию ХВН:

  • Степень 0. Симптомы хронической венозной недостаточности отсутствуют.
  • Степень 1. Пациентов беспокоят боли в ногах, чувство тяжести, преходящие отеки, ночные судороги.
  • Степень 2. Отеки становятся стойкими. Визуально определяется гиперпигментация, явления липодерматосклероза, сухая или мокнущая экзема.
  • Степень 3. Характеризуется наличием открытой или зажившей трофической язвы.

Степень 0 была выделена клиницистами не случайно. На практике встречаются случаи, когда при выраженном варикозном изменении вен пациенты не предъявляют никаких жалоб, и симптомы хронической венозной недостаточности полностью отсутствуют. Тактика ведения таких больных отличается от тактики лечения пациентов с аналогичной варикозной трансформацией вен, сопровождающейся ХВН 1 или 2 степени.

Существует международная классификация хронической венозной недостаточности (система CEAP), учитывающая этиологические, клинические, патофизиологические и анатомо-морфологические проявления ХВН. Классификация ХВН по системе CEAP:

Клинические проявления:
  • 0 – визуальные и пальпаторные признаки болезни вен отсутствуют;
  • 1 – телеангиоэктазии;
  • 2 – варикозно расширенные вены;
  • 3 – отеки;
  • 4 – кожные изменения (гиперпигментация, липодерматосклероз, венозная экзема);
  • 5 – кожные изменения при наличии зажившей язвы;
  • 6 – кожные изменения при наличии свежей язвы.
Этиологическая классификация:
  1. причиной ХВН является врожденная патология (EC);
  2. первичная ХВН с неизвестной причиной (EP);
  3. вторичная ХВН, развившаяся вследствие тромбоза, травмы и т.д. (ES).
Анатомическая классификация.

Отражает сегмент (глубокие, поверхностные, коммуникантные), локализацию (большая подкожная, нижняя полая) и уровень поражения.

Классификация с учетом патофизиологических аспектов ХВН:
  1. ХВН с явлениями рефлюкса (PR);
  2. ХВН с явлениями обструкции (PO);
  3. ХВН с явлениями рефлюкса и обструкции (PR,O).

При оценке ХВН по системе CEAP применяется система баллов, где каждый признак (боль, отек, хромота, пигментация, липодерматосклероз, язвы, их длительность, количество и частота рецидивов) оцениваются в 0, 1 или 2 балла.

В рамках системы CEAP применяется также шкала снижения трудоспособности, согласно которой:

  • 0 – полное отсутствие симптомов;
  • 1 – присутствуют симптомы ХВН, пациент трудоспособен и не нуждается в поддерживающих средствах;
  • 2 – пациент может работать полный день, только если использует поддерживающие средства;
  • 3 – пациент нетрудоспособен, даже если использует поддерживающие средства.

Симптомы ХВН

Хроническая венозная недостаточность может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. На ранних стадиях появляется один или несколько симптомов. Пациентов беспокоит тяжесть в ногах, усиливающаяся после длительного нахождения в вертикальном положении, преходящие отеки, ночные судороги. Отмечается гипер- (реже – гипо-) пигментация кожи в дистальной трети голени, сухость и потеря эластичности кожных покровов голеней. Варикозно расширенные вены в начальной стадии хронической венозной недостаточности появляются не всегда.

По мере прогрессирования ХПН усугубляется локальная недостаточность кровообращения. Трофические нарушения становятся более выраженными. Образуются трофические язвы. Депонирование значительного объема крови в нижних конечностях может приводить к головокружениям, обморокам, появлению признаков сердечной недостаточности. Из-за уменьшения ОЦК пациенты с выраженной хронической венозной недостаточностью плохо переносят физические и умственные нагрузки.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании анамнестических данных, жалоб пациента, результатов объективного и инструментального исследования. Заключение о степени нарушения венозного оттока делается на основании УЗДГ вен нижних конечностей и дуплексного ангиосканирования. В некоторых случаях для уточнения причины ХПН производится рентгенконтрастное исследование (флебография).

Лечение ХВН

При определении тактики лечения хронической венозной недостаточности, следует четко понимать, что ХВН – системный патологический процесс, который невозможно устранить, удалив одну или несколько поверхностных варикозно расширенных вен. Целью терапии является восстановление нормальной работы венозной и лимфатической системы нижних конечностей и предупреждение рецидивов.

Лечение при ХВН должно подбираться индивидуально. Терапия должна быть курсовой. Одним пациентам показаны короткие или эпизодические курсы, другим – регулярные и длительные. Средняя продолжительность курса должна составлять 2-2,5 месяца. Прием лекарственных препаратов необходимо комбинировать с другими способами лечения ХВН. Для достижения хороших результатов необходимо активное участие больного. Пациент должен понимать суть своей болезни и последствия отступлений от рекомендаций врача.

Основное значение в процессе лечения ХВН имеют консервативные методики: лекарственная терапия (флеботробные средства) и создание дополнительного каркаса для вен (эластическая компрессия). Препараты для местного применения: раневые покрытия, мази, кремы, антисептики и кремы назначаются при наличии соответствующих клинических проявлений. В некоторых случаях показаны кортикостероидные препараты.

Хирургическое лечение проводится для устранения патологического венозного сброса и удаления варикозно расширенных вен (флебэктомия). В оперативном лечении нуждается около 10% пациентов с хронической венозной недостаточностью. При развитии ХВН на фоне варикоза часто прибегают к малоинвазивной минифлебэктомии.

Профилактика

Профилактика ХВН включает в себя зарядку, регулярные прогулки, предупреждение запоров. Необходимо по возможности ограничить время нахождения в статическом положении (стояние, сидение). Следует исключить бесконтрольный прием гормональных препаратов. Пациентам из группы риска, особенно – при назначении эстрогенов показано ношение эластичных чулок.

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: эпидемиология, патогенез, клиника и принципы терапии

Опубликовано в журнале:
«Врач», 2008, № 4, с. 22-24

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей – сложный синдромокомплекс, характеризующийся нарушением оттока крови из венозного бассейна, что влечет за собой каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровне [1]. ХВН – наиболее распространенное заболевание периферических сосудов. Согласно обобщенным данным эпидемиологических исследований, этим заболеванием в разных странах страдают 35–60% трудоспособного населения. В России различные формы ХВН наблюдаются у 35 млн человек, причем у 15% из них имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы [2]. ХВН встречается с частотой 10–15% у мужчин и 20–25% у женщин [3]. Считается, что причиной хронических рецидивирующих язв нижних конечностей в 60–80% случаев является ХВН [16].

Приведенные данные говорят о том, что распространенность ХВН приняла характер важной медицинской проблемы, решение которой лежит в плоскости использования активных подходов в хирургическом лечении и популяризации методов консервативной профилактики осложнений (ульцераций, дистальных и проксимальных тромбозов) при выявлении ХВН на ранних этапах.

В основе синдрома ХВН лежат 3 заболевания. Прежде всего это варикозная болезнь, которая встречается у 40% населения [8] и характеризуется преимущественным поражением поверхностных вен с их извитостью и образованием узлов. Считается, что в основе заболевания лежит врожденная слабость стенки венозных сосудов, являющаяся следствием недостаточного синтеза коллагена III типа. Помимо этого, большой вклад в развитие варикозной болезни вносит повышенное гидростатическое давление в ногах у лиц, работа которых связана с длительным пребыванием в вертикальном положении и поднятием тяжестей. У женщин, кроме того, прочность венозной стенки во многом зависит от уровня и взаимного соотношения эстрогенов и гестаге-нов. Таким образом, практически у каждого человека можно выявить те или иные факторы, предрасполагающие и провоцирующие варикозные изменения в венах нижних конечностей [5].

Посттромбофлебитическая болезнь развивается в течение 1–2 лет после перенесенного тромбоза глубоких вен у 20–50% пациентов [15] и является следствием организации тромба [11]. В результате дистальной или проксимальной окклюзии магистральных вен и деструкции клапанов происходит перераспределение кровотока в сторону поверхностных вен, выполняющих роль коллатералей. Давление в системе поверхностных вен повышается, что ведет к формированию ХВН, причем – наиболее тяжелых ее форм.

Третьей причиной развития ХВН является наличие врожденных пороков развития вен нижних конечностей, при этом варикозные изменения регистрируются уже в течение первых недель-месяцев жизни ребенка и сочетаются с обширными участками пигментации кожи розово-коричневого цвета [1]. Однако клинически врожденные изменения могут проявить себя и позже, например при синдромах Клиппеля – Треноне (Klippel – Trenaunay; врожденные варикозные изменения вен, патология капилляров, гипертофия конечностей, деформация костей) и Паркса Вебера ( F. Parkes Weber; множественные врожденные артериове-нозные свищи и аневризмы, гипертрофия пораженных конечностей, варикозное расширение подкожных вен) [13].

Вне зависимости от причины развития ХВН в основе патологических изменений лежат общие механизмы. Отсутствие нормального тока крови по глубоким или поверхностным венам ног приводит к ее депонированию, причем наибольший ее объем скапливается в голенях. В результате повышается давление на венозном конце капилляров, что ведет к увеличению количества интерстициальной жидкости и перегрузке лимфатических сосудов. Застой крови, лимфы и отек тканей способствуют формированию очагов воспаления. По мере ухудшения микроциркуляции создаются все более благоприятные условия для активации патогенной микрофлоры, что значительно осложняет течение ХВН [9].

В классификации СЕАР, которая используется в международной флебологической практике, учитываются клинические, этиологические, анатомические и патофизиологические особенности течения ХВН.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХВН ПО CEAP [4]

С – клинические проявления (при отсутствии жалоб больного относят к подгруппе А – бессимптомная, при наличии таковых – к группе S – симптомная):

  • 0 – отсутствие клинических проявлений ХВН;
  • 1 – телеангиэктазии;
  • 2 – варикозно-расширенные вены;
  • 3 – отек;
  • 4 – липодерматосклероз или гиперпигментация;
  • 5 – заживающая язва;
  • 6 – активная язва.
  • врожденная ХВН: клинические проявления с момента рождения;
  • первичная – неизвестной этиологии;
  • вторичная – ассоциирована с посттромбофлебитическим синдромом/болезнью, травмой.

А – анатомическая локализация (изолированная или сочетанная):

  • поверхностные вены – большая и малая подкожные вены ноги;
  • глубокие вены – нижняя полая, подвздошная, большеберцовая, вены половых желез, глубокие и мышечные вены нижних конечностей;
  • прободающие – прободающие вены на голени и бедре.

Р – ведущий патофизиологический механизм:

  • рефлюкс в магистральные или прободающие вены;
  • обструкция – острая или хроническая.

Объективно у больных отмечают варикозное расширение поверхностных вен, начиная с сосудов мелкого калибра до крупных протоков и магистральных стволов. Вначале подобные изменения не сопровождаются какими бы то ни было субъективными ощущениями и воспринимаются больными только как косметический дефект, однако в отсутствие лечения довольно быстро присоединяются ощущения тяжести и повышенной утомляемости в ногах, нарастающие к вечеру до максимума и проходящие после периода ночного отдыха. По мере прогрессирования ХВН развивается отек дистальных отделов нижних конечностей, появляются ночные судороги, парестезии в конечностях и болевые ощущения в венозных узлах, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции. В условиях венозного застоя создаются благоприятные условия для тромбообразования: при варико-тромбофлебите пораженные вены пальпаторно уплотнены, болезненны, кожа над ними гиперемирована.

Затем нарастают трофические расстройства: гиперпигментированные участки кожи над варикозными участками уплотняются вследствие склероза подкожной клетчатки, появляются изъязвления с типичной локализацией на медиальной поверхности нижней трети голени. Площадь язвенного дефекта варьирует от нескольких миллиметров до десятков сантиметров в квадрате; экссудативный компонент обычно выражен нерезко. Отсутствие нормального кровотока и обширность язвы определяют высокую частоту инфекционных осложнений, которые с большим трудом поддаются коррекции и могут стать причиной ампутации.

Хирургическое лечение показано больным с варикозной болезнью; при этом склерозирование выполняют, если отсутствует рефлюкс по магистральным и прободающим венам; при наличии рефлюкса выполняют операцию, объем которой зависит от степени тяжести ХВН.

При посттромбофлебитической болезни хирургическое лечение назначают в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии. Хирургическое вмешательство заключается в диссекции прободающих вен или искусственном создании дополнительных путей оттока крови.

Тем не менее профилактика и консервативная терапия ХВН играют решающую роль, поскольку хирургическое лечение применимо не более чем у 10–15% больных и не дает полной гарантии рецидива симптоматики ХВН [1].

Обязательно использование в дневное время компрессии с помощью эластичных бинтов и специального белья. Под воздействием компрессии уменьшается просвет вен, что ускоряет кровоток и снижает степень венозного застоя. При наличии изъязвлений компрессия способствует их заживлению у 93% больных в течение 5–6 мес [12].

Довольно важная мера – увлажнение участков кожи над патологически измененными венами с целью профилактики трещин и инфицирования. При прогрессировании застойного дерматита рационально использовать местные глюкокортикостероиды.

Применяют также локальную гипотермию (лед) по ходу тромбированной вены, однако использование этого метода затруднено у активных амбулаторных больных.

Не стоит забывать о таких простых рекомендациях, как придание ногам возвышенного положения для уменьшения отека и снижения внутрибрюшного давления.

Фармакотерапия ХВН показана практически всем больным, особенно в тех случаях, когда нельзя использовать компрессию или она недостаточно эффективна.

С целью лечения ХВН и профилактики осложнений применяют следующие группы препаратов: кумарины (α-бензопирены); флавоноиды (γ-бензопирены – троксеру-тин, диосмин, витамин Р, рутозид); сапонины (экстракт каштана конского) и другие растительные экстракты. Эти соединения обладают веноактивными свойствами и нашли довольно широкое распространение в России и странах Европы (особенно в Германии) [6]. Эффект веноактивных средств при ХВН заключается в повышении венозного тонуса и нормализации проницаемости капилляров.

Экстракт каштана конского (препарат Венитан), содержащий в качестве активного компонента эсцин, тритерпеновый сапонин, традиционно используется для местного лечения и профилактики осложнений ХВН. Эсцин увеличивает давление в венах, повышая чувствительность стенки сосуда к норадреналину, вследствие чего увеличивается венозный ток и снижается степень венозного застоя; он угнетает активность ферментов эластазы и гиалуронидазы [7], которые катализируют распад протеогликанов, входящих в состав эндотелия капилляров и экстрацеллюлярного матрикса, что свидетельствует о способности укреплять стенки капилляров. Это свойство эсцина дополняется антагонизмом с гистамином и серотонином. Эсцин способствует высвобождению тромбоцитарного фактора роста, который является мощным стимулятором регенерации тканей [18]. Таким образом, эсцин обладает венотонизирующей, противовоспалительной и противоотечной активностью [10].

Венитан удобно использовать на начальных стадиях ХВН с целью профилактики осложнений и редукции симптомов – болей и чувства тяжести в ногах, ночных судорог в икроножных мышцах, кожного зуда, отечности ног, что заметно повышает качество жизни больных. В некоторых исследованиях отмечают, что препарат столь же эффективен в плане редукции степени отека конечности и болевого синдрома, как и ношение компрессионных чулок [17].

Согласно данным мета-анализа результатов рандомизированных исследований, Венитан – эффективное и безопасное средство лечения ХВН [14]. Однако необходимо помнить, что при использовании крема «Венитан» не следует наносить его на поврежденную кожу, слизистые оболочки; надо также воздержаться от применения его при наличии гнойных процессов.

К другим средствам, которые могут использоваться при ХВН, относится пентоксифиллин. В некоторых исследованиях продемонстрирована его способность ускорять заживление язв; тем не менее доказательная база для терапии ХВН с помощью пентоксифиллина считается недостаточной [6].

В ряде случаев с целью ускорения заживления язв успешно использовался тромбоцитарный фактор роста, однако число подобных исследований явно недостаточно для достоверного подтверждения эффективности препарата. Нет также данных о том, что ацетилсалициловая кислота способна предотвратить тромбоэмболические осложнения при ХВН [6].

Несмотря на прогресс в развитии хирургических методов лечения, консервативная терапия ХВН (компрессия и использование лекарственных средств) продолжает оставаться актуальной, поскольку обеспечивает профилактику прогрессирования заболевания и повышает качество жизни пациентов. Большинство препаратов с доказанной эффективностью при ХВН имеют растительное происхождение. Использование лекарственных форм для наружного применения в области болезненных участков вен помогает избежать системного действия, что минимизирует риск лекарственно-обусловленных осложнений при длительном применении.

ЛИТЕРАТУРА
1. Чазов Е. И., Беленков Ю. Н., Борисова Е. О. и соавт. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Рук. для практикующих врачей / Под общей редакцией Е. И. Чазова, Ю. Н. Беленкова. – М.: Литтера, 2004 – 972 с.; Флебология: Руководство для врачей / Под ред. В. С. Савельева. – М.: Медицина, 2001.
2. Яблоков Е. Г., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Хроническая венозная недостаточность. – М., 1999. – 126 с.
3. Callam M. J. Epidemiology of varicose veins // Br. J. Surg. – 1994; 81: 167–173.
4. Carpentier P. H., Cornu-Thenard A., Uhl J. F. et al. Appraisal of the information content of the C classes of CEAP clinical classification of chronic venous disorders: a multicenter evaluation of 872 patients // J. Vasc. Surg. – 2003; 37: 827–833.
5. Chiesa R., Marone E. M., Limoni C. et al. Demographic factors and their relationship with the presence of CVI signs in Italy: the 24-cities cohort study // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2005, dec; 30 (6): 674–680.
6. Facino R. M., Carini M., Stefani R. et al. Anti-elastase and anti-hyaluroni-dase activities of saponins and sapogenins from Hedera helix, Aesculus hip-pocastanum, and Ruscus aculeatus: factors contributing to their efficacy in the treatment of venous insufficiency // Arch. Pharm. (Weinheim). – 1995; 328: 720–724.
7. Golledge J., Quigley F. G. Pathogenesis of varicose veins // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2003, аpr; 25 (4): 319–324.
8. Gschwandtner M. E., Ehringer H. Microcirculation in chronic venous insufficiency // Vasc. Med. – 2001; 6: 169–179.
9. Guillaume M., Padioleau F. Veinotonic effect, vascular protection, antiin-flammatory and free radical scavenging properties of horse chestnut extract // Arzneimittelforschung. – 1994, jan; 44 (1): 25–35.
10. Kahn S. R., Ginsberg J. S. Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome // Arch. Intern. Med. – 2004, jan 12; 164 (1): 17–26.
11. Mayberry J. C., Moneta G. L. et al. Fifteen-year results of ambulatory compression therapy for chronic venous ulcers // Surgery. – 1991; 109: 575–581.
12. Noel A. A., Gloviczki P., Cherry K. J. et al. Surgical treatment of venous malformations in Klippel-Trenaunay syndrome // J. Vasc. Surg. – 2000; 32: 840–847.
13. Pittler M. H., Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency // Cochrane Database Syst Rev. – 2004; (2): CD003230.
14. Prandoni P., Lensing A. W., Cogo A. et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis // Ann. Intern. Med. – 1996; 125: 1–7.
15. Rejan T. J. The epidemiology of leg ulcers. In: Westerhof W. , editor. Leg Ulcers: Diagnosis and Treatment. Amsterdam: Elsevier Science Publishers BV; 1993. – Р. 19–27.
16. Siebert U., Brach M., Sroczynski G. et al. Efficacy, routine effectiveness, and safety of horsechestnut seed extract in the treatment of chronic venous insufficiency. A meta-analysis of randomized controlled trials and large observational studies // Int Angiol. – 2002, dec; 21 (4): 305–315.
17. Sirtori C. R. Aescin: Pharmacology, Pharmacokinetics and Therapeutic Profile // Pharmacol Res. – 2001; 44 (3): 183–193. doi: 10.1006/phrs. 2001.0847.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector