0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Ишемия сосудов верхних конечностей

Ишемия сосудов верхних конечностей

Виды и методы лечения окклюзии артерий

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Окклюзия – это широкое понятие, характеризующее нарушение непроходимости некоторых сосудов вследствие стойкого закрытия их просвета на определенном участке. Выделяются разные виды закупорки, которые можно объединить в один термин — окклюзия артерий.

  • Причины
  • Симптомы
  • Диагностика

Как известно, эти сосуды проходят по всему нашему организму. Поэтому при постановке диагноза всегда уточняется локализация просвета – сонная, поверхностная бедренная или другая артерия, слева или справа.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Стеноз и окклюзия – рядом идущие понятия. Нельзя не отметить, что окклюзия может выступать в роли оперативного вмешательства, что отражается в названиях некоторых операций. Примером является рентгенэндоваскулярная окклюзия дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), эндоваскулярный тип окклюзии и другие. Все это требует внимательного рассмотрения, начиная от причин и видов непроходимости сосудов.

Причины

Болезнь развивается по определенным причинам, главная из которых – эмболия. Так называется закупорка просвета плотным образованием в русле тока крови, возникающая вследствие факторов, в основном, инфекционного характера. Различают несколько видов:

  1. Воздушная эмболия. В сосуды проникает пузырек воздуха в результате легочного повреждения, неправильной инъекции.
  2. Артериальная эмболия. Сосуд, вена или артерия закупоривается подвижными тромбами, которые формируются при патологии клапанного сердечного аппарата.
  3. Жировая эмболия. В результате нарушения обмена веществ, а иногда и травмы, в крови скапливаются и слипаются в один большой тромб мельчайшие жировые частицы.

Благоприятным условием для развития эмболии, становится тромбоз. Это постепенное сужение артериального просвета из-за постоянного увеличения числа и размеров тромбов на внутренних стенках.

В разной степени предпосылкой непроходимости артерий также служит атеросклероз сосудов, способный развиваться, то есть переходить из одной степени в другую.

Травмы, когда повреждается мышечная или костная ткань, могут привести к сдавливанию крупных кровеносных сосудов, что вызывает замедление кровотока. Там, где пережата артерия, могут начаться тромбозные процессы.

Выделяется несколько видов окклюзий:

  1. Тромбоз. Перекрытие тока крови тромбами обычно наблюдается в венах нижних конечностей. Замечено, что диагнозу и лечению подлежит только треть пациентов с таким заболеванием, так как у других оно протекает без явных симптомов или даже их отсутствии.
  2. Непроходимость подключичной артерии. Поражение одного из самых важных сосудов приводит к развитию сосудистой мозговой недостаточности, ишемии верхних конечностей. По разным данным, закупорка первого сегмента подключичной артерии обнаруживается в пределах от 3 до 20%. При этом очень часто есть сопутствующие поражения позвоночной или второго сегмента подключичной артерий. В таких случаях требуется незамедлительное лечение.
  3. Тромботическая и посттромботическая окклюзии. Последняя тесно связана с посттромботической болезнью, патогенез которой достаточно сложен. Факторы, определяющие процесс реканализации тромба, не изучены до сих пор.
  4. Острая окклюзия. Это результат внезапного прекращения кровотока, что приводит к дополнительному образованию тромбов. Состояние характеризуется тяжелым течением, но не является необратимым, если помощь оказана с самого начала в течение четырех часов. Глубокая ишемия приводит к непоправимым некротическим осложнениям.
  5. Окклюзия артерии сетчатки в зависимости от конкретного глаза. Это нарушение кровообращения в центральной вене сетчатки или ее ветвях. Наблюдается в возрасте 40-50 лет.
  6. Окклюзия БПС, то есть бедренно-подколенного сегмента. Кровь, которая обогащена кислородом, не поступает в нижнюю часть ноги, и это сопровождается определенными признаками. Причиной обычно является облитерирующий атеросклероз.

Есть и другие типы окклюзии левой и правой артерии в зависимости от локализации. В любом случае они угрожают здоровью человека и могут привести к необратимым изменениям в организме. При наличии симптомов и проведении специальных обследований, нетрудно поставить диагноз и выявить разные степени заболевания.

Ранние стадии непроходимости подключичной артерии лечатся консервативным путем, осложнения требуют часто хирургического вмешательства. Важно учитывать, что лечение начинается только после обнаружения причины заболевания. Убрать симптомы – недостаточно.

Конечно, нельзя забывать о том, что непроходимость артерий может быть вызвана специально, когда это является частью оперативного вмешательства. Это окклюзия ДМПП, эндоваскулярная и частичная при выключении нижней половины стекла ведущего глаза.

Симптомы

Симптомы БПС, то есть бедренной артерии:

  • холодные ноги;
  • бледность кожного покрова нижних конечностей;
  • перемежающаяся хромота – онемение и боль в икроножных мышцах.

При тромботической окклюзии клиническая картина основана на выявлении одного или нескольких следующих признаков:

  • парестезия;
  • боль;
  • паралич;
  • побледнение;
  • отсутствие пульса.

Непроходимость позвоночной артерии характеризуется аналогично. В медицинской литературе описаны несколько главных симптомов при закупорке любого сосуда. В области шеи и головы они проявляются особенно быстро:

  1. Боль – первый признак. Присутствует в пораженном месте, постепенно нарастает, может исчезнуть, если тромб продвигается самостоятельно, даже без лечения.
  2. Отсутствие пульса. Часто сложно определить, так как проверять нужно именно конкретное место, где именно в вене нарушен кровоток.
  3. Бледность кожи, например, в области лица, и последующий цианоз. Когда нет необходимого питания очень долго, появляются такие признаки, как сухость, шелушение, морщины.
  4. Парестезия. Проявляется, когда человек жалуется на покалывание, онемение, мурашки, затем присоединяется тактильная чувствительность. При продолжительности состояния может развиться паралич.

Окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) чаще всего выражается транзиторной ишемической атакой. Наиболее типичные симптомы: моно- или гемипарезы, нарушения чувствительности на противоположной, левой или правой стороне. Наблюдаются монокулярные расстройства зрения на пораженной стороне.

Диагностика

Любая форма непроходимости вен, артерий требует тщательной диагностики: оперативного обнаружения симптомов и назначения конкретных исследований.

Данные мероприятия проводятся только в условиях стационара. Окклюзия ВСА, подключичной артерии, посттромботическая непроходимость левой или правой вены и любая другая подобная патология обнаруживается с помощью различных методов исследования:

  • общего анализа крови;
  • анализа на холестерин;
  • коагулограммы;
  • ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ сосудов головы и шеи;
  • МРТ, КТ, допплерография шеи.

Лечение зависит от точного диагноза. При остром случае выполняется тромбэктомия. Если выражен перипроцесс, делается флеболиз. Очень важна антикоагулянтная терапия. Вторичные формы синдрома – это результат сдавления вены лимфоузлами, опухолями.

Терапию проводят в зависимости от причины, которая вызвала нарушение оттока венозной крови. Необходима тщательная диагностика при нарушении непроходимости подключичной артерии, и это возможно только в соответствующей клинике.

При окклюзии бедренной артерии организм способен компенсировать кровообращение конечности при помощи кровотока по боковым ветвям артериальной системы. Тогда может быть успешным и консервативное лечение. Если ишемические симптомы становятся все более явными, а перемежающаяся хромота проявляется через сто метров ходьбы и меньше — потребуется хирургическое вмешательство. Это может быть выполнение эндартерэктомии, бедренно-подколенное или бедренно-берцовое шунтирование.

Было упомянуто, что окклюзия выступает в роли операции. Например, существует временная трансвагинальная непроходимость маточных артерий, в них происходит перекрытие тока крови на конкретное время, за которое здоровая маточная ткань находит питание, а миоматозные узлы гибнут из-за отсутствия разветвленной сосудистой питательной сети. В процессе этой процедуры не делается никаких разрезов. Сквозь влагалище под анестезией на маточные артерии накладываются клипсы на шесть часов. После их снятия ток крови восстанавливается только в матке, но не в миоматозных узлах.

Окклюзия ДМПП, метод чрескатетерного закрытия аномального устья с использованием специальной системы – окклюдер, помогает закрывать отверстия не более двух сантиметров. Это один из способов терапии ДМПП, заболевание нельзя лечить самостоятельно.

Читать еще:  Действуют ли венотоники

Прямая окклюзия – это выключение из акта зрения глаза, который видит лучше. Это очень распространенный способ лечения амблиопии. Чтобы выработалось бинокулярное зрение, необходима определенная острота зрения худшего глаза, а именно не менее 0,2. Для проведения процедуры требуется от двух до шести месяцев. Раз в неделю контролируется зрение двух глаз, так как у выключенного ока оно на время может снизиться. Этот способ не всегда дает положительный результат.

В отношении зрения можно сказать, что есть такие понятия, как постоянная и прерывистая окклюзия. Когда используется не полное выключение нижней половины стекла ведущего глаза – это вид частичной окклюзии.

Профилактика сосудистой непроходимости – это ведение здорового образа жизни и пренебрегать этим не стоит, чтобы не возникла прямая угроза. Необходимо следовать всем рекомендациям врача и не стоит бояться оперативного вмешательства, если это потребуется.

– оставляя комментарий, вы принимаете Пользовательское соглашение

  • Аритмия
  • Атеросклероз
  • Варикоз
  • Варикоцеле
  • Вены
  • Геморрой
  • Гипертония
  • Гипотония
  • Диагностика
  • Дистония
  • Инсульт
  • Инфаркт
  • Ишемия
  • Кровь
  • Операции
  • Сердце
  • Сосуды
  • Стенокардия
  • Тахикардия
  • Тромбоз и тромбофлебит
  • Сердечный чай
  • Гипертониум
  • Браслет от давления
  • Normalife
  • Аллапинин
  • Аспаркам
  • Детралекс

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему: Хроническая ишемия верхних конечностей

Автореферат диссертации по медицине на тему Хроническая ишемия верхних конечностей

> 5 ДЕК ШЗВСИИСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII ItUlllllllllllllim tlltllllllfllllilJIIIIIIII Illllltlllllltlllftli IIIIIIIIUI 1)11111

На правах рукописи УДК 616—005- 4+617—75 + 616—071+615—089

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(клиника, диагностика и хирургическое лечение) 14. 00. 44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИИ. А. В. ВИШНЕВСКОГО

СУЛТАНОВ Джавли Давронович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая артериальная недостаточность верхних конечностей наблюдается относительно редко и составляет по данным ряда авторов (Helleine R-E- et al, 1981. Gordon R., Garret H.. 1984) 0,5Z от числа всех случаев шемии конечносте.. и 0.9Z хирургических вмевательств на артериях.

Усоверпенствование методов диагностики, хирургической техники, а такке всерасииряшдаяся сфера применения прецизионной техники в ангиохирургии позволявт проводить хирургические вмешательства на самих мелких артериях и открывавт вознояности хирургической коррекции периферических окклвзий. В настоящее время многие ученые мира занимаптся проблемой дисталькых пора-яений артерий конечностей и все больше сообщений появляится в литературе, посвященных данной проблеме (Кузъмичев ft.Я., 198?, Гамбарин Б.Л., 1987, Володось H.A., 1°80. Дрвк Н.Ф., 1989, Kagnaes В.. 198?, Jones N.F. «et al, 1987, 1989, Guzman-Stein G. étal, 1989, -Guimberteau J.C. et al. 1989 Тем не менее, большинство больных с дистальными окклвзиями артерий в плане реваскуляризации считавтся неперспективными и частота ампутаций конечностей при этом остается весьма высокой — 15-202 (Rapp З.й. et al, 1986, Hills 3.L. et al. 1987).

Следует отметить, что проблема хронической брахиальной ишемии по сей день остается на стороне от пристального внимания акгиохкрургов. В литературе недостаточно сообцений. осве-кавашх клинику ишемии верхних конечностей в зависимости от уровня локализации окклпзирщщего поражения. Недостаточно изучено коллатеральное кровообращение в верхней конечности.

Известно много этиологических причин развития хронической ияемии верхних конечностей. Однако, они не систематизированы, отдельные виды заболевания обсумдавтся в отрыве от других (Покровский A.B., 1979, Токмачев В.В. и соавт.. 1980, Нгуен Хань За, 1980. Вор H.A., 1988, Спиридонов A.A..1989, Фокин ft.А.и соавт., 1995, lee A.M. et al. 1987, Farina С. et al.1983. Eduards H.H. et al. 1994). нет комплексного подхода. При проксимальных_пора1ениях брахиоцефальных артерий, имевшиеся работы посвяцены различным аспектам восстановления крово-

тока по магистральным артериям мозга С Грозовский В.Л., 1984. Покровский fi.В. с соавт., 1988, Гульмурадов Т.Г.,1988. Schultz R.D. et al, 1389, Synn ft.Y., 1993). однако, вопросам брахиаль-Hoft ииемии в них придается второстепенное значение. Недостаточно разработаны хирургическое лечение средних и дистальних уровней окклвзий, о чей свидетельствуй единичные сообщения, основанных на малочисленных наблюдениях СBergquist D. et al. 1983. Riester И.H.. 1983. Qupta П., 1994). В последние годы в литературе иоашо встретить единичные сообщения о возмоеностях реконструкции пальиарных артериальных дуг с применением прецизионной техники (Slavlan S.fi., 1983, Magnaes В., 198?, Dones N.F. et al, 1989). Однако при тотальной облитерации ладонных артериальных дуг кисти, практически хирургические иетоды ре-васкуляризации не разработана. До настоящего времени остается дискутабельным вопросы хирургического лечения экстравазальных компрессий сосудисто-нервного пучка ССНП) у выхода.из грудной клетки.

• В заключении следует отметить, .что в подавляющем боль-иинстве научных работ отраяены результаты поиска ревения отдельных аспектов данной проблемы. Следовательно становится понятной, что разработка показаний к различным видам реконструктивных операций, новых видов реконструктивных и нестандартных способов реваскуляризаций при различных уровнях порагения артерий верхних конечностей, изучение их эффективности, анализ блияайвих и отдаленных послеоперационных результатов, разработка практических рекоиендаций с целью улучшения результатов лечения имеют большую актуальность и практическую значимость.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилась изучение особенности клинического течения брахлальной иоемик в зависимости от этйологии, уровня пораяения и состояния коллатерального кровообращения. .Разработать эффективные методы реконструктивных и нестандартных споробов реваскуляри-заций при различных уровнях пораяений артерий верхних конеч-«ностей.

Лля достикения указанной цели мы поставили перед собой следующий круг задач:

1. Изучить особенности брахиальной ишемии в зависимости от уровня локализации и характера поражения артерий верхних конечностей.

2. Изучить пути коллатерального кровообращения в верхней конечности методами ультразвуковой допплерограрии, реовазогра-фии. чрескоаиого измерения иапря!ения кислорода и ангиографии.

3. Разработать реконструктивные методы операции и хирургическая тактику: при поражениях различных сегментов подключичной артерии: средних дровнях окклвзий артерий верхних конечностей и артерии предплечья и кисти.

4. Изучить эффективность ацтотрансплантации большого сальника на верхнюю конечность и артериализации истоков под-кокных вен кисти с применением микрохирургической техники при дистальных формах поражения артерий верхних конечностей.

5. Разработать показания к различи«» методам операций при ословненных формах зкстравазальной компрессии артерий верхних конечностей.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РйБОТИ. Впервые на больном клиническом материале изучен« особенности клинического проявления брахиальной ишемии при различных дровнях пораяения артерий верхних конечностей, определены клвчевые коллатеральные сосуды и факторы, влиявшие на тякесть брахиальной ивемии.

Впервые дана развернутая классификация хронической ивемии верхних конечностей в зависимости от этиологии и степени та-«ести.

Впервые систематизированы и выработаны показания к различии» способах реваскуляризаций верхних конечностей в зависимости от уровня локализации поражения.

Впервые научно обоснована необходимость восстановления артерий предплечья при окклюзии одной из них.

Выработаны ряд принципиально нових реконструктивных к нестандартных методов реваскуляризаций при различных уровнях горажения и доказана их высокая эффективность.

. Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отда-

ленных результатов хирургического лечения у больных с пораве-нияыи разных сегментов артерий верхних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. На основании изучения клиники и коллатерального кровообращения’ у больных с поравени-яии артерий верхних конечностей предлоаена развернутая классификация хронической ишемии верхних конечностей, в целях оптимизации выбора метода лечения.

Разработан и предлоген способ измерения кровотока в артериях пальцев и кисти методой ультразвуковой допплерографии.

Выработаны и внедрены в практику ряд новых реконструктивных и нестандартных методов операций.

Впервые, разработанные и внедренные в практику нестандартные методы реваскуляризации, как альтернатива ампутации конечности, позволили спасти верхнюю конечность и наиболее тя-келого контингента больных с полной облитерацией дистального артериального русла, реконструкция которого считалась неперспективной.

АПРОБАЦИЯ1 Основные положения диссертации дологены: на Всесоюзной конференции «Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирувдими заболеваниями».(Москва Ярославль, 1986); на Республиканской конференции рентгенологов и радиологов Тадк.ССР (Лунанбе, 1988); на Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Тадх.ССР (Душанбе, 1989); на симпозиуме ангиохирургов Узбекистана и стран СНГ «Неспецифический аорто-артериит ветвей дуги аорты и его хирургическое лечение'» (Ташкент, 1993); на Республиканской конференции «Вопросы реконструктивной у восстановительной хирургии» (Ташкент, 1994); на научной конференции, посвященной 3-й годовшие образования АСН Тадвйкистане (Дуванбе. 1994); на Республиканской конференции хирургов Тад-1икистана «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения осложненного холецистита и огнестрельных ранений’ (Турсунзаде, 1994); на годичной 43-й научной конференции Тад-» «жского Госмедуниверситета «Актуальные вопросы диагностики, ■лечения, реабилитации» (Дуванбе. 1995); на II Панславянско» Кекдународном конгрессе по стимуляции и электрофизилогии серд-

Читать еще:  Артериальное и венозное давление

ца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 1995).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в которых отражено основное содервание диссертации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа излоаена на 285 страницах машинописного текста и иллюстрирована 91 рисунками и 38 таблицами. Список литературы вклвчает 156 работ на русском и 254 — на иностранном языках.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЕ.

Клиническая характеристика больных. В основа настоящего исследования положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 163 больных с хронической ишемией верхних конечностей, которым были выполнены 179′ операций. Все пациенты наблюдались в отделениях хирургии сосудов, реконструктивной и пластической хирургии Республиканского Центра сердечно-сосудистой и легочной хирургии с января 1985 г. по декабрь 1995 года,

Из ¡63 больных муачин било 113 (69,ЗЛ. кенашн 50 (30,7/С). Возраст этих больных колебался от 8 до 85 лет (в средней 44+2,6).

По этиологическим причинам все больные нами условно были разделены на 2 группы: органические порааения (129. больных -79.12) и экстравазальные компрессии сосудисто-нервного пучка (CHU) у выхода из грудной клетки (34 больных — 20,9/0.

Этиология органических поразений представлена в таблице 1.

Причинами зкстравазальных компрессий СНП у выхода из грудкой клетки являлись: добавочное шейное ребро у 10 C29.4Z) больных, скаленус синдрои — у S (23,5; мышцах, похудание, боли в покое, бледность, гиперемия. синвшность, отечность кисти и пальцев, наличие трофисе-ких язв, участков некроза коаи и гангрена. Следует отметить, что проявление тех или иных симптомов зависили от тяяести ивемии.

На основе анализа клиники брахиальной ишемии у 163 больных, изучения коллатерального кровообращения, факторов влиявших на тяжесть ииемии, а такие результатов неинвазивных и ин-вазивных методов исследований, мы разработали классификацию хронической ишемии верхних конечностей по этиологии и степени тяяести, в целях оптимизации, выбора тактики и лечения больных с хронической брахиальной иаемией, за основу которой взята классификация заболеваний аорты -и артерий А.В.Покровского (1930).

Ишемия верхних конечностей

Чем грозит ишемия верхних конечностей?

По сравнению с острой ишемией ног, острая ишемия руки не так распространена и реже приводит к ампутации конечностей или смерти. В Красноярске в сосудистой хирургии, на данную патологию приходилось 17% случаев острой ишемии конечностей. Острая ишемия руки обычно возникает у пожилых пациентов с другими сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поскольку заболевание воспринимается как менее опасное, и существуют непосредственные риски от хирургической эмболэктомии, острую ишемию верхних конечностей часто лечат консервативно, просто антикоагуляцией. Хотя патология, как правило, не угрожает пациенту, при рутинном применении гепарина имеется риск последующей инвалидизации от ишемии предплечья. Иногда острая ишемия может привести к инвалидности и даже ампутации. Сосудистый хирург должен определить, когда ишемия опасна и требует вмешательства, но в настоящее время мало доступных исследований, чтобы помочь принять такое решение.

Этиопатология ишемии верхних конечностей

Острая ишемия руки обычно возникает из-за эмболии. Атеросклеротическое поражение периферических артерий верхних конечностей — это редкое состояние, хотя возникновение артериита является довольно возможной ситуацией (артериит крупных сосудов, включая волчанку). Атеросклероз влияет на дугу аорты и проксимальные сосуды руки, где заболевание часто имеет субклиническое и бессимптомное течение. Травма является относительно распространенной причиной, так как верхняя конечность подвержена травмам. По данным сосудистой хирургии на нее приходится 15-45% случаев острой ишемии руки. Наиболее тревожным является супракондилярный перелом плечевой кости у детей, где неспособность выявить патологию и применить корректирующие лечения могут быть катастрофическими. Как и при всех травматических ишемиях, необходимо срочно хирургическое вмешательство, и существуют стандартные процедуры, которые должны быть выполнены, рентгенографию и УЗ сосудов и ранней реваскуляризацией артерий с последующей фиксацией перелома. В некоторых больницах, ятрогенные повреждения плечевой артерии является общим, особенно, когда применяется пункции плечевой артерии для сердечной катетеризации.
Другой катастрофической травматической причиной ишемии рук является непреднамеренная пункция брахиальной артерии потребителями инъекционных наркотиков, когда какой-либо значительный объем твердых частиц вводят в артерию. При этом сохранение конечности очень маловероятно. Примерно 75% эмболии в руке происходит из сердечного источника, либо из ушка у пациентов с фибрилляцией предсердий, либо образованного тромба от острого инфаркта миокарда. Иногда, атеросклеротический эмбол может быть из проксимального источника, например, из подключичной артерии, где накопился участок тромбоцитарного тромба. При синдроме выхода из грудной клетки, аксиальная артерия является ловушкой между первым ребром и ключицей, и ряде случаях она может быть повреждена, что приводит к значительному стенозу. Другие редкие причины ишемии включают окклюзию трансплантата, хотя такие процедуры редко проводятся на верхних конечностях.
Тяжесть ишемии отчасти зависит от уровня окклюзии, чем больше выражена проксимальная окклюзия артерии, тем тяжелее ишемия. Окклюзии подключичной и подмышечной артерий конечностей наиболее угрожающее состояние. К счастью, наиболее частой локализацией окклюзии является бифуркация плечевой артерии. Вокруг локтя находятся многочисленные сопутствующие артерии, что является причиной того, что ишемия часто не настолько сильна для окклюзий на этом уровне. Чем больше проксимальная окклюзия, тем меньше вероятность того, что она будет вызвана эмболом.

Диагностика и исследование

По сравнению с ишемией ног, пациенты с острой ишемией рук чаще являются женщинами и, как правило, старше (средний возраст 67 лет против 64 лет). Обычно все, что требуется для постановки диагноза это клинический осмотр и проведение УЗИ сосудов. Пациенты классически жалуются на болезненную руку, которая белая и холодная. Они обычно обращаются сразу за помощью, и поздно пропущенная ишемия руки встречается редко. Потеря периферического импульса обычно облегчает диагностику и уровень окклюзии может быть точно определен путем обследования. При необходимости, диагноз может быть подтвержден с помощью дуплексного сканирования, а иногда и ангиография. Как и при ишемии ног, лечение должно зависеть от оценки тяжести ишемии.
Тяжелая ишемия, включая потерю чувствительности или моторной функции в руке, а также слабые мышцы предплечья являются сильным свидетельством того, что вмешательство должно быть срочным. Отсутствие артериального сигнала на запястье при проведении УЗИ сосудов также является признаком того, что обеспечение кровоснабжения является плохим. Пациенты с нормальной чувствительностью и двигательной функцией конечности, с умеренно сниженным допплеровскими сигналами на запястье, вероятно, можно наблюдать без вмешательства и лечить просто антикоагуляцией, чтобы увидеть, есть ли спонтанное улучшение.
Все пациенты, в том числе не имеющие процедуры реваскуляризации, а также те, у кого самопроизвольно улучшается состояние, впоследствии должны быть исследованы для поиска источника эмболии, иначе, без лечения, они рискуют рецидивирующей эмболией. Исследование может включать дуплексное сканирование проксимальных артерий рук для поиска источника атроматозного эмбола, и эхокардиография для исключения внутрисердечного тромба. Если изначально принимается решение о том, что пациент должен постоянно принимать антикоагулянты, то довольно сомнительно проводить поиски сердечного тромба.

Читать еще:  Дуплексное сканирование вен и артерий

Ишемия нижних конечностей — симптомы и лечение

Что такое ишемия нижних конечностей? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Захарова Д.С., сосудистого хирурга со стажем в 4 года.

Содержание статьи

Определение болезни. Причины заболевания

Ишемия нижних конечностей — это хроническое патологическое состояние, которое характеризуется дефицитом кислорода в тканях ног. Его основными признаками являются боль и дискомфорт в мышцах, вынуждающие человека делать передышки во время ходьбы.

Недостаток кислорода в тканях ног возникает в связи с нарушением кровотока в артериях.

На долю всех сердечно-сосудистых заболеваний 18 % приходится на патологии магистральных и периферических артерий нижних конечностей. Они встречаются примерно у 3-4 % населения, а в пожилом возрасте — у 5-10 % [7] .

Самыми частыми причинами ишемии являются такие заболевания артерий ног, как:

  • атеросклероз (хроническое прогрессирующее сужение просвета артерии атеросклеротическими бляшками);
  • эндартериит и тромбангиит (воспалительные заболевания артерий);
  • тромбоз (сужение или закупорка артерии сгустками крови);
  • травма стенки артерии.

Более чем в 97 % случаев основной причиной ишемии ног является атеросклероз артерий нижних конечностей [1] . Это заболевание развивается в результате воспаления и нарушения работы эндотелия — клеток внутреннего слоя артерий. Оно сопровождается появлением атеросклеротических бляшек (скоплением холестерина и других образований в слое артерии) и приводит к изменению движения крови по сосудам.

Естественное течение атеросклероза артерий ног приводит к локальным осложнениям — кровоизлиянию в ядро атеросклеротической бляшки, образованию язв, атероматозу (появлению «биологического мусора» в центре бляшки), кальцинозу, тромбозу, что клинически усугубляет ишемию, приводит к трофическим язвам и угрожает потерей конечности [2] .

Пусковым механизмом атеросклероза могут стать любые факторы риска:

  • табакокурение;
  • артериальная гипертензия;
  • повышенный уровень холестерина (более 5 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности (более 3 ммоль/л.);
  • сахарный диабет;
  • пожилой возраст (старше 60 лет);
  • повышенный уровень гомоцистеина и фибриногена в плазме крови;
  • постменопауза;
  • малоподвижный образ жизни и ожирение;
  • мужской пол;
  • нарушение рациона питания;
  • стресс, эмоциональное напряжение.

Морфологические признаки атеросклероза в разной степени есть у большинства людей. Наличие факторов риска усугубляет прогрессирование атеросклероза и ускоряет развитие ишемии.

Симптомы ишемии нижних конечностей

Симптомы ишемии ног зависят от степени тяжести состояния.

Бессимптомное течение

Ишемия не проявляет себя, если стенозы (сужения) и изменения кровообращения незначительны. Однако бессимптомное течение в клинической практике врача встречается редко, так как пациент приходит на осмотр уже при наличии проявлений.

При этом атеросклероз может оставаться бессимптомным в течение всей жизни человека, поэтому он может не подозревать о наличии атеросклеротических поражений в организме.

Перемежающаяся хромота

Перемежающаяся хромота — это дискомфорт или боль в ногах, которые возникают при ишемии во время физической нагрузки (например, ходьбы) и заставляют человека остановиться и передохнуть [11] .

К проявлением перемежающейся хромоты можно также отнести:

  • ороговение и ломкость ногтей;
  • отсутствие волосяного покрова;
  • онемение пальцев и стопы;
  • снижение температуры кожи.

При этом состоянии кровоток в зоне ишемии может обеспечить мышечные ткани кислородом, но только во время покоя — в условиях нагрузки кислорода уже не хватает [10] . При этом анатомические изменения значительны, объёмная скорость кровотока и перфузионное давление (разница между артериальным и внутричерепным давлением) снижены.

Критическая ишемия конечности

В связи со значимым поражением перфузионное давление в ноге критически снижено, а компенсаторные механизмы не в состоянии предотвратить дефицит кислорода в тканях. Это приводит к болевому синдрому. Он представлен выраженной болью в покое, которая плохо снимается наркотическими анальгетиками, особенно в ночное время. При диабетической нейропатии боль может быть незначительной.

На фоне этого состояния возникают язвы на ногтевых фалангах пальцев, в пяточной области и между пальцами. Они могут быть инфицированы и сопровождаться целлюлитом и воспалением лимфоузлов.

Язвы имеют рваные края. Их дно покрыто фибринозным налётом. Такие гангренозные изменения чаще поражают кончики пальцев, при отсутствии инфекции могут привести к мумификации и редко — к самопроизвольной ампутации [12] . В итоге при естественном течении, неадекватном лечении или его отсутствие критическая ишемия ведёт к потере конечности [13] .

Острая ишемия конечности

Это состояние характеризуется резким снижением кровоснабжения конечности, которое угрожает её жизнеспособности. Оно возникает внезапно на фоне мнимого «полного благополучия», часто приводит к гангрене.

Основные причины критической ишемии:

  • атеротромбоз — 41 % случаев;
  • эмболия (закупорка сосуда) — 36 % случаев;
  • тромбоз протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (операция на сосудах без выполнения разрезов) — до 16 % случаев [32] .

Первые признаки острой ишемии: боль в поражённой конечности, чувство онемения, похолодания, парестезии (мурашки). Кожа становится бледной, позже дополняется синюшным оттенком. При крайней степени ишемии наблюдается «мраморный рисунок». Температура кожи резко снижена, особенно в области стопы и голени. Возникают выраженные расстройства чувствительности, снижается мышечная сила в поражённой конечности (парез), или человек полностью теряет способность двигаться (паралич).

Болезненность при пальпации икроножных мышц является неблагоприятным признаком, который характерен для субфасциального отёка — признака тяжёлой ишемии.

Дальнейшее развитие мышечной контрактуры (болезненного сокращения мышц) свидетельствует о необратимом отмирании конечности и является предтечей гангрены [14] .

Патогенез ишемии нижних конечностей

Артерии несут обогащённую кислородом кровь к тканям. После газообмена кровь по венам обратно возвращается в сердце и лёгкие, где кровяные тельца вновь обогащаются кислородом.

Особым участником кровоснабжения является эндотелий. Он является высокоактивным эндокринным органом и контролирует кровоток. Выделяя определённые медиаторы, эндотелий влияет на тонус мышечной стенки сосудов, вязкость и свёртывание крови, отмирание и появление гладкомышечных клеток, растворение тромбов и процесс воспаления [3] . Его дисфункция приводит к появлению атеросклероза и, как следствие, к ишемии нижних коненостей.

Точная причина нарушения работы эндотелия пока неизвестна. В последние годы предпочтение отдаётся воспалительной теории. Так, признаки неспецифического воспаления прослеживаются, начиная с начальных стадий атеросклероза до момента дестабилизации бляшки и развития тромботических осложнений [6] .

Факторы риска, указанные в первом разделе, способствуют повреждению эндотелия и усиленному повреждению клеток в ходе окисления. В итоге нарушается баланс между защитными и повреждающими функциями, блокируется противовоспалительное действие молекул оксида азота [4] . Активируются рецепторы тромбоцитов, которые способствуют образованию тромбов. Свободные радикалы и цитокины лейкоцитов стимулируют пролиферацию (размножение) гладкомышечных клеток стенки артерии. Организму становится сложно препятствовать тромбообразованию, нарушается микроциркуляция.

Прогрессирование атероматозных бляшек (скоплений лишнего холестерина) увеличивает сосудистое сопротивление, снижает капиллярный кровоток и разницу между артериальным и внутричерепным давлением. Турбулентный (вихревой) поток крови приводит к дальнейшему развитию атеросклероза и полной закупорке артерии.

При полной закупорке артерии основная роль в компенсации кровотока переходит к мышечным коллатералям — обходным путям кровотока, которые обеспечивают переток крови к ниже расположенным тканям.

При снижении перфузионного давления ниже 20-30 мм рт. ст. наступает выраженная нехватка кислорода, в мышечных тканях накапливаются продукты метаболизма, кислотность среды увеличивается, тем самым разрушаются нервные окончания, приводя к болям и проблемам с питанием тканей [19] . С нарушением микроциркуляции крови и отсутствием газообмена в тканях наступает критическая ишемия [5] [16] .

Классификация и стадии развития ишемии нижних конечностей

Классификация хронической ишемии основывается на выраженности перемежающейся хромоты. В России принята классификация Покровского А.В. Она предусматривает наличие четырёх стадий заболевания [17] .

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector